Šokový index (SI, poměr mezi srdeční akcí a systolickým krevním tlakem) je často používaný jako jednoduchý marker všeobecné závažnosti kritických stavů a v přednemocniční péči se používá například i jako jeden z parametrů pro aktivaci specializovaných týmů na urgentních příjmech.

Neděste se slova „index“ a „poměr“ – žádné velké počítání se nemusí konat. Je to v praxi jednoduché – když je srdeční frekvence stejná nebo vyšší než systolický krevní tlak, je nejspíš něco špatně.

Kromě toho, že je SI základním markantem závažnosti šokového stavu, už z minulosti víme, že u pacientů s úrazovým šokem je možné použít SI jako jednoduchý a dostatečně citlivý nástroj pro včasnou aktivaci masivního transfuzního protokolu (Olaussen a spol. 2014).

Jedním z podstaných důsledků závažného krvácení, kromě samotné „viditelné“ ztráty červených krvinek a tím i kyslíkové transportní kapacity krve, je také (na první pohled méně nápadná) aktivace koagulační kaskády vedoucí časem k vyčerpání srážlivých faktorů. Nejčastěji a nejsnadněji lze tento deficit měřit stanovením hladiny fibrinogenu, stojícího na jejím vrcholu a bezprostředně ovlivňujícího vlastní tvorbu koagula. A právě na hledání souvislosti mezi šokovým indexem (jako – do určité míry – měřítkem závažnosti vykrvácení u traumatického šoku) a „předpovědí“ snížení hladiny fibrinogenu se zabývá práce dokonce „z českých luhů a hájů“ autorů Školy a spol., právě nyní vycházející v časopise Journal of Clinical Medicine. Autoři zkoumali uvedenou závislost na vzorku 264 „trauma-pozitivních“ pacientů transportovaných letecky pro závažné trauma do traumacenter v Ústí nad Labem a Plzni v letech 2016 – 2017.

Autoři vyhodnotili nejhorší šokový index dosažený v přednemocniční péči (a také vstupně v nemocnici) a zjišťovali, nakolik lze na základě jeho patologické hodnoty (1.0 a více) „předpovědět“ hypofibrinogenemii, tj. v této studii hladinu fibrinogenu menší než 1.5 g/L (normální hladina je 1.8 – 4.2 g/L).

No a závěr studie: ukázalo se, že SI není příliš vhodný nástroj pro POTVRZENÍ přítomnosti koagulopatie resp. hyperfibrinogenemie (pozitivní prediktivní hodnota PPV pro přednemocniční SI > 1 vyšla pouze 0.15 a senzitivita 0.5). To až tak nepřekvapuje a k podobnému závěru došla i řada dalších autorů – daní za jednoduchost SI je totiž jeho poměrně snadné „falešné zvýšení“ extreními faktory, např. nedostatečným tlumením bolesti, podáním některých léků apod.

„Z druhé strany“ se ale potvrdilo, že nízký šokový index (SI < 1) je naopak velmi dobrou metrikou pro VYLOUČENÍ hrozící koagulopatie (NPV 0.98, specificita 0.88).

Lze tedy uzavřít, že i tak jednoduchý ukazatel, jako je šokový index, může být úspěšně použitý jako trigger aktivace specifických postupů v časné nemocniční fázi a může tak vést k urychlení zahájení cílené terapie poruchy koagulace, což je jeden z požadavků evropských dopručení pro management závažného traumatu. Řada aktivací bude sice „zbytečných“, ale jen zcela výjimečně by mělo rozpoznání kritického pacienta tomuto screeningu uniknout.

Zdroj: Škola J. et al. Shock Index for Early Detection of Low Plasma Fibrinogen in Trauma: A Prospective Observational Cohort Pilot Study. J. Clin. Med. 2023, 12, 1707.

PS: jen určitá „pikoška“ z úplně jiného soudku: autoři v diskuzi mimo jiné uvádějí, že průměrný SI (ale také ISS) bylo významně rozdílné mezi regiony – vyšší v Plzni a nižší v Ústí. Jako možné vysvětlení nabízí například rozdílný přístup k triáži traumatických pacientů. Což i celkem zapadá do obsahu článku o loňských statistikách LZS, kterých zde vyšel nedávno. Ne že by z toho něco zásadního vyplývalo, ale je dobré to vědět.

(c) MUDr. Ondřej Franěk, www.zachrannasluzba.cz

PS: Vážení uživatelé, na serveru ZACHRANNASLUZBA.CZ je možné se zapojit do diskuze pod články. Diskutovat mohou pouze registrovaní čtenáři, způsob registrace a pravidla diskuze najdete ZDE.