Významné netraumatické vnitřní krvácení v přednemocniční péči zůstává stále obtížně řešitelnou situací, a současně se jeho léčba těší daleko menší pozornosti, než krvácení z traumatických příčin (ono je těch pacientů objektivně méně, jsou obvykle hodně nemocní a navíc – ona jsou ta traumata prostě víc sexy…). Zastavení krvácení je obvykle prakticky nemožné, takže jedinou schůdnou cestou zůstává podávávání léků podporujících srážení krve, a samozřejmě náhrada ztrát. Jenže jak? V poslední době prožívá v této indikaci renesanci léčba transfuzními protředky, které lze moderními technologiemi vyrobit tak, aby byly je bylo možné bezpečně transportovat a aplikovat i v přednemocniční péči. Vypadá to jasně, ale v reálu stále chybí jasná a přesvědčivá data, že podávání těchto přípravků již v přednemocniční péči má pro pacienty skutečný benefit, který ve velkých číslech převažuje rizika s podáním těchto přípravků spojená (ano, ono v medicíně je jen máloco úplně černobílé).

Jedna z mála studií, které mapují situaci v této oblasti vyšla na podzim v časopise Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine. Autoři Kodakadath a spol. v ní analyzovali data pacientů letecké záchranné služby Charity Kent Surrey Sussex od 11. listopadu 2013 do 9. srpna 2024. Kohorta zahrnovala pacienty, kteří dostávali přednemocniční krevní složky pro velké netraumatické krvácení. Data zahrnovala demografické údaje, etiologii krvácení, fyziologii, objemy transfuzí, incidenci srdeční zástavy a transfuzi během zástavy.

Za uvedenou dobu bylo v databázi identifikováno celkem padesát takových pacientů. Medián jejich věku byl 48 let (IQR 32-64), přičemž nejčastějším důvodem podání krve bylo gastrointestinální (GI) krvácení (n = 21). Průměrný systolický krevní tlak (SBP) před zahájením transfuze byl 79 mmHg. Vysoce rizikové stavy vyžadovaly značné objemy transfuzí (medián 4 jednotky erytrocytů).

Základním parametrem, jehož změna byla přijata jako etalon benefitu, byl šokový index (SI), neboli poměr číselných hodnot tepové frekvence a systolického tlaku. Ten se u pacientů, kteří v PNP obdrželi krev nebo krevní deriváty, významně zlepšil z 1,39 na 0,97 (p < 0,001).

Autoři tedy uzavírají, že přednemocniční transfuze krve zlepšila fyziologii v uvedené kohortě pacientů s netraumatickým krvácením a tudíž že pacienti s netraumatickým krvácením mohou mít z přednemocniční transfuze významný prospěch.

Jenže – o pár čísel později se v témže časopise objevil poměrně dlouhý Letter to editor od doktorky Shanshan Ru z oddělení farmakologie univerzitní nemocnice v čínském Shaoxingu, která – eufemisticky formulováno – vyzvala k velké opatrnosti při hodnocení výsledku studie, přesněji a méně eufemisticky řečeno, nenechala na studii „nit suchou“.

Upozornila především na to, že díky designu studie s jedinou kohortou (bez srovnávací skupiny) je při dvojím měření ve stejném souboru (před a po aplikaci transfuze) potřeba respektovat statistický jev označovaný jako „regrese k průměru“. Ten – zjednodušeně řečeno – vede k tomu, že kohorta pacientů s výrazně horším výsledkem prvního měření („špatní“ pacienti – tj. přesně ti, kteří byli zařazováni do studie) bude mít i bez jakékoliv intervence (resp. bez jakékoliv reálné změny sledovaného parametru) vlivem přirozeného rozptylu výsledků měření matematicky prokazatelnou tendenci k tomu, aby při druhém měření byl výsledek blíž průměru, a tudíž z pohledu studie lepší. Totéž samozřejmě platí i obráceně – původně „naprůměrně dobří“ pacienti by měli při druhém měření v průměru horší výsledek – jenže tihle pacienti se do studie vůbec nedostali, protože měli dobrý SI a žádnou krev nepotřebovali. Takže ve výsledku zůstává jen jednosměrná chyba, která výsledek falešně zlepšuje. Což, při známé (ne)přesnosti nekrvavého měření krevního tlaku skutečně představuje závažný statistický problém.

„Vzhledem k absenci současné kontrolní skupiny proto není možné oddělit žádný transfuzně specifický účinek od RTM nebo jiných nespecifických vlivů a pozorovaná velikost zlepšení může nadhodnocovat jakýkoli skutečný účinek léčby.“

Kromě toho komentář upozorňuje na to, že zlepšení náhradních fyziologických markerů se nemusí nutně promítnout do skutečného přínosu pro pacienta, zejména pokud přežití zůstává nízké. Tato obava je obzvláště relevantní u gastrointestinálního krvácení, kde existují validované nástroje pro stratifikaci rizika a SI má omezený význam. Ostatně i v této studii, navzdory snížení SI, zůstala mortalita u pacientů v případě srdeční zástavy v obou skupinách stejná, což zdůrazňuje potenciální disociaci mezi monitorovanou fyziologickou změnou a smysluplnými klinickými výsledky.

Autorka komentáře dále upozorňuje, že použití SI jako náhradního cílového ukazatele vyžaduje opatrnost už samo o sobě, zejména vzhledem k heterogenitě etiologií krvácení v rámci kohorty. Agregace patofyziologicky odlišných stavů do jedné analytické skupiny výrazně komplikuje interpretaci. Netraumatické krvácení zahrnuje subjekty s odlišnými hemodynamickými cíli u důzných diagnóz, jako je gastrointestinální krvácení, ruptura aneurysmatu břišní aorty či poporodní krvácení. Fyziologické cíle vhodné pro jednu etiologii totiž mohou být mohou škodlivé u jiné. Vzhledem k velmi malému počtu pacientů v rámci několika podskupin nemá studie dostatečnou sílu, aby podpořila závěry týkající se bezpečnosti nebo účinnosti u těchto populací.

A konečně – nízký počet zahrnutých případů během rozšířeného období studie naznačuje značné zkreslení výběru. Do studie byli zařazeni pouze pacienti, kteří přežili dostatečně dlouho na to, aby se „dožili“ příletu LZS a podání krve. To nutně vylučuje pacienty, kteří zemřeli před příletem HEMS nebo kteří byli považováni za příliš stabilní na to, aby vyžadovali transfuzi, což dále omezuje zobecnitelnost.

Autorka tedy na závěr děkuje za snahu přispět k objasnění problematiky podávání krve i u této skupiny pacientů, uzavírá ale, že přesvědčivé argumenty pro její podávání v této indikaci citovaná studie rozhodně nepřinesla.

Pozn OF: Studie samotná i následný Letter to editor nám tedy opět připomínají, jak zavádějící může být „rychločtení“ studií jen na základě abstraktů, bez podrobné znalosti metodiky a také bez potřebného backgroundu v podobě základů statistiky.

Zdroj: Kodakadath H etal. Pre-hospital blood transfusion in non-traumatic major haemorrhage: a retrospective observational study. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2025 Nov 28;33(1):191. doi: 10.1186/s13049-025-01495-z. PMID: 41316317; PMCID: PMC12664148. /// Ru, S. Pre-hospital blood transfusion in non-traumatic major haemorrhage: a retrospective observational study. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 34, 36 (2026). https://doi.org/10.1186/s13049-026-01556-x

(c) MUDr. Ondřej Franěk, www.zachrannasluzba.cz

PS: Vážení uživatelé, na serveru ZACHRANNASLUZBA.CZ je možné se zapojit do diskuze pod články. Diskutovat mohou pouze registrovaní čtenáři, způsob registrace a pravidla diskuze najdete ZDE.