Asi každému na záchrance se čas od času stane, že se mu na jazyk dere břitký komentář k důvodu přivolání záchranné služby k pacientovi, kterému „od dveří“ nic moc není. A přesně to je okamžik, kdy bychom se měli zastavit, udělat krůček zpátky a o stavu pacienta se ještě jednou ujistit. Ač to patří k oblíbeným záchranářským legendám, jen málokdo totiž volá záchranku v půl třetí ráno jen proto, že se mermomocí chce svézt houkacím autíčkem. Těm lidem bývá opravdu blbě, jen to na nich nemusí být na první pohled vidět a důvod nemusí být tak jasný a (většinou) relativně jednoduše rozpoznatelný, jako je třeba u infarktu, mrtvice nebo polytraumatu.

Chybné rozhodnutí ponechat takového pacienta doma, pokud možno ještě s nějakou tou jízlivou poznámkou o zneužívání záchranky, je pak velmi často přímou pozvánkou (v lepším případě) „na kobereček“, v horším pak ke státnímu zástupci.

Jenže jak stoupá tlak nemocnic na lepší třídění pacientů už v přednemocniční fázi (a „nevožení“ těch, kteří mohou být přesměrováni do běžné primární péče), dochází k takovým situacím (alespoň měřeno počtem stížností a znaleckých posudků) stále častěji. Řadě těchto konfliktů by přitom šlo zabránit, pokud by se záchranáři (nebo lékaři) nedívali na pacienta s předsudkem „zneužívače“ záchranky, ale opravdu pozorně by vyhodnotili to, co sami vidí a přístroje změří. Správná diagnóza je totiž často doslova „před očima“ (mnohdy dokonce vlastní rukou zapsaná ve zdravotnické dokumentaci), ale mysl ovlivněná předsudkem ji nedovolí vnímat.

Systémy včasného varování

„Systémem včasného varování“ se zpravidla rozumí skórovací systém určený k odhadu závažnosti stavu pacienta z hlediska pravděpodobnosti ohrožení jeho vitálních funkcí v krátkodobé (cca <24 hodin) perspektivě. Systémy jsou obvykle založené na kombinaci několika hodnot vitálních funkcí.

Mají svůj původ v nemocničním prostředí a jejich rozvoj se váže na omezování přítomnosti lékařů v době pohotovostní služby a s tím spojený přechod řady kompetencí na „středňáky“. A přesně to je situace, ke které u nás v posledních desetiletích systematicky a ve stále větší míře dochází i v přednemocniční péči.

Systémy včasného varování jsou v záchrankách zcela běžně používané ve světě (a dokonce i v některých našich nemocnicích nebo pobytových zařízeních s kultivovanějším managementem) jako jedna z pojistek před „nečekaným“ zhoršením stavu pacienta. Jde o to, aby rozhodování ošetřovatelského personálu (tj. obvykle zdravotních sester, záchranářů, ale i lékařů bez zkušeností s akutními stavy) nebylo založené na tom, co si kdo zrovna teď „myslí“ (nebo jak se právě vyspal), ale mělo nějaký standardizovaný základ. Krom jiného je to také jedna ze základních podmínek existence funkčního managementu kvality.

Přestože systematické hodnocení krátkodobého rizika se v zahraničí používá desítky let, je smutnou skutečností, že v tuzemských zdrojích týkajících se urgentní medicíny o této problematice nenajdeme prakticky žádnou ucelenou zmínku. Alespoň rámcově lze použít Věstník MZ 11/2019 Sb., který obsahuje metodiku pro zavedení systému včasného varování v prostředí pracovišť jednodenní chirurgie včetně příkladů skórovacích systémů pro děti i dospělé.

Použití různých skórovacích systémů (ale nově i umělé inteligence a dalších podobných pomůcek) pro vyhodnocení závažnosti stavu samozřejmě není černobílé – velmi typicky se sice vyznačují dobrou senzitivitou (tj. jsou schopné odhalit i ty situace a souvislosti, které by třeba méně všímavému nebo nezkušenému zdravotníkovi utekly), ale daní za to je relativně nízká pozitivní prediktivní hodnota (PPV) – jinak řečeno velké množství „falešných poplachů“. Nicméně pokud se skórovací systémy nestanou dogmatem, ale zůstanou tím, čím jsou, tj. varováním a připomenutím, velké množství falešně pozitivních alertů může odfiltrovat živý zdravotník, schopný si nález lépe zasadit do kontextu a souvislostí, které nejde snadno „změřit a zvážit“ (například anamnéza, předchozí průběh potíží apod.).

Pro jistotu stručné připomenutí terminologie základních vlastností testů:
– SENZITIVITA = podíl pacientů s pozitivním testem z těch, kteří doopravdy mají danou nemoc;
– SPECIFICITA = podíl pacientů s negativním testem z těch, kteří doopravdy nemají danou nemoc;
– PPV = pravděpodobnost, že pozitivní test označí skutečně nemocného pacienta;
– NPV = pravděpodobnost, že negativní test označí skutečně zdravého pacienta.
Blíže např. viz BIOSTATISTIKA PRAKTICKY (volně ke stažení), případně ZDE.

Systém včasného varování by se měl stát zásadní výstrahou, jakousi „červenou vlajkou“, která by měla zasahujícího zdravotníka zastavit v rozletu, (obrazně řečeno) ho kopnout do holeně a křiknout na něj „FAKT JE TO V POHODĚ?“ Samozřejmě – stav pacienta se může nečekaně zhoršit vždycky, dokonce i do té doby zcela zdravý člověk může náhle zemřít, ale zcela pragmaticky vzato, to se nakonec dá vysvětlit. Pokud ale sama posádka (pokud možno s komentářem o zneužívání záchranky) napíše do záznamu o výjezdu zjevně patologické hodnoty, byť třeba každá z nich jednotlivě není „tak hrozná“, ale dohromady jasně skládají obraz rozjíždějícího se šoku, vysvětlování je už o poznání komplikovanější. Někteří pacienti (a advokáti) se dnes navíc v odborných doporučeních orientují lépe, než průměrný zdravotník…

Je tedy vůbec bezpečné nechávat pacienty doma?

Ano je, ALE….

Především, je víc než vhodné nedělat to na základě „intuice“, ale vymezit jasné mantinely jak ze strany bezpečnosti, tak ze strany rizika (tj. definovat stavy, o kterých víme, že jsou bezpečné, a stavy, o kterých víme, že jsou rizikové). Vždycky sice mezi nimi bude existovat nějaká ta „šedá zóna“, ale šance, že dojde k neočekávané komplikaci, bude významně nižší.

Jenže – jak to udělat, když možných příčin potíží je často nekonečné množství? No, každá rada dobrá. Žádné mezinárodní standardy kalibrované přímo pro přednemocniční péči neexistují, ale něco málo lze ale při troše snahy najít a vždycky je lepší opřít se o něco, než jen věštit „z křišťálové koule“.

BEZPEČNÉ STAVY

Co se týká vymezení „bezpečných stavů“, může celkem dobré vodítko přinést doporučený postup SUMMK „Poskytování informací o obvyklém postupu v případě méně závažných zdravotních potíží„. Doporučení je sice určené pro operační střediska, nicméně de facto definuje relativně bezpečné stavy, které nevyžadují poskytnutí PNP, ale mohou být (třeba i s latencí desítek hodin) přesměrovány do běžné zdravotní péče. Z pohledu výjezdové skupiny jde o stavy, kdy je obvykle odborně přijatelné ponechání pacienta na místě – samozřejmě za dodržení obecných podmínek, které jsou v tomto doporučení uvedené.

Přestože nebyla provedena žádná kontrolovaná studie, vyhodnocující spolehlivost uvedených kritérií, z několikaleté zkušenosti se lze celkem spolehlivě domnívat, že nastavená kritéria mají dobrou pozitivní prediktivní hodnotu (pokud jsou splněna, stav nejspíš opravdu nevyžaduje poskytnutí PNP), tj. jsou bezpečná.

RIZIKOVÉ STAVY

Co se týče rozpoznání rizikových stavů, je k dispozici několik relativně jednoduchých schémat pro hodnocení závažnosti stavu ve smyslu rizika selhání životních funkcí. Současně je ale potřeba hned předeslat, že se v PNP setkáváme i se situacemi, kdy jsou měřitelné parametry pacienta zcela normální, a přesto o rizikový stav jde (např. mnohá kardiální onemocnění, intoxikace, duševní poruchy a další…). Dále uvedené parametry jsou tedy určené k použití pouze v těch případech, kdy jsou vyloučeny další možné zdroje rizik, tj. zejména pro pacienty s všeobecnými, nespecifickými příznaky. Typickým příkladem mohou být pacienti s horečnatým onemocněním, nevolností, slabostí apod.

Čas kapilárního návratu

Čas kapilárního návratu se testuje tak, že shora stiskneme nehet a sledujeme, za jak dlouho nehrtové lůžko opět zrůžoví. Standardně by to mělo být do 2 sekund. Jde o úplně základní, nejjednodušší test proveditelný bez jakýchkoliv pomůcek. Pozitivita může mít ji jiné příčiny, než šok (např. prochlazení prstů, Raynaudův syndrom apod.), ale u „běžného“ pacienta může prodloužený kapilární návrat signalizovat latentí problém spojený s centralizací oběhu.

Šokový index (SI)

Šokový index je poměr mezi tepovou frekvencí a systolickým krevním tlakem. Je to nejjednodušší „red flag“ parametr rozpoznání závažnosti stavu pacienta. Pokud je SI > 0,9 (zjednodušeně – pokud se tepová frekvence blíží, nebo dokonce přesahuje hodnotu TK_syst.), je třeba být ve střehu a myslet na možný rozvoj šokového stavu z jakékoliv příčiny. Senzitivita i specificita SI jsou relativně nízké, ale pro jeho jednoduchost je používání SI široce rozšířené.

Early warning score (EWS)

Jako „early warning score“ se označují skórovací systémy založené na hodnocení 6 – 7 vybraných parametrů, zjistitelných i v přednemocniční péči, jejichž hodnoty jsou bodované 0 – 3 body.

Vyhodnocení EWS je daleko náročnější, než u prostého SI, ale v době počítačově vedené dokumentace to není nic neřešitelného a výsledek je výrazně spolehlivější.

Poznámka: součástí všech modifikací EWS je měření dechové frekvence (DF). DF tedy nestačí jen odhadnout, je ji potřeba opravdu změřit… Výsledek objektivního měření ve srovnání s odhadem se totiž někdy liší až násobně.

Za potenciálně rizikový se obvykle považuje součet hodnocení nad 2 body (pacienti s 1 – 2 body by měli být vyšetřeni s odstupem opakovaně), směrování na JIP je indikované při skóre nad 5 bodů a hodnota vyšší než 7 bodů detekuje s vysokou senzitivitou (98,5%) a slušnou specificitou (89,5%) přítomnost šokového stavu. V některých systémech se používají modernější modifikace, obvykle označované jako Modified EWS (MEWS), ve Velké Británii National EWS (NEWS).

EWS Skóre	3	2	1	0	1	2	3
Dechová frekvence	–	<9	–	9–14	15–20	21–29	≥30
Tepová frekvence	–	<40	41–50	51–100	101–110	111–129	≥130
Systolický TK (mmHg)	<70	71–80	81–100	101–199	–	≥200	–
Teplota (°C)	–	<35	–	35–38.4	–	≥38.5	–
Stav vědomí (AVPU)	–	–	–	A	V	P	U

——

MEWS Skóre	3	2	1	0	1	2	3
Dechová frekvence	<7			9-20	21-30	31-35	>35
SpO2 (%)	<85	85-89	90-92	>92	–	–	–
Tepová frekvence	<30	30-39	40-49	50-99	100-109	110-129	>129
Systolický tlak (mmHg)	<70	70-79	80-99	100-199		>199
Teplota (°C)	<34	34-34.9	35-35.9	36-37.9	38-38.9	>38.9	–
Vědomí	–	–	–	A	V	P	U

——

NEWS Skóre	3	2	1	0	1	2	3
Dechová frekvence	<8	–	9-11	12-20	–	21-24	≥25
SpO2 (%)	≤91	92-93	94-95	≥96	–	–	–
SpO2 (%) při CHOPN	<83	84-85	86-87	88-92 nebo >93 bez kyslíku	93-94 na kyslíku	95-96 na kyslíku	>97 na kyslíku
Podávání kyslíku	–	Ano	–	Ne	–	–	–
Tepová frekvence	≤40	–	41-50	51-90	91-110	111-130	≥130
Systolický TK (mmHg)	≤90	91-100	101-110	111-219	–	–	≥220
Teplota (°C)	≤35	–	35.1-36	36.1-38	38.1-39	≥39.1	–
Stav vědomí (ACVPU)	–	–	–	A	–	–	C *), V, P, U

——

Kritéria pro rozpoznání sepse

Rozpoznání rozvíjející se sepse je jednou z velkých výzev urgentní medicíny, ale i běžné primární péče, protože v počátečních fázích infekčního onemocnění bývají příznaky na první pohled zcela nespecifické a ani prakticky není možné, aby každý pacient s teplotou prošel laboratorním screeningem. Z tohoto důvody byly navrženy skórovací systémy, určené pro včasné varování před rozvojem sepse, založené na snadno měřitelných parametrech.

Kritéria SIRS

„Klasická“ kritéria SIRS jsou stále oblíbená, i když v terénu je obvykle není možné vyhodnotit v celém rozsahu. Pozitivní hodnocení (svědčící pro SIRS) znamená splnění 2 a více z následujících kritérií:

• teplota nad 38°C nebo pod 36°C;
• tep nad 90/min;
• dechová frekvence nad 20/min;
• hladina oxidu uhličitého v krvi (v PNP lze hodnotit pouze orientačně – ETCO₂) pod 32 mmHg;
• množství bílých krvinek nad 12.000 nebo pod 4.000 (v PNP nelze hodnotit);

PRESEP

PRESEP je jednoduché skóre, v podstatě vycházející z kritérií SIRS, která jsou ale mírně modifikovaná přímo pro potřeby přednemocniční péče. Pro skóre >4 je senzitivita pro rozpoznání sepse 0,85, specificita 0,86, PPV 0,66 a NPV 0,95.

PRESEP Skóre	1	2	4
Dechová frekvence	>22	–	–
Tepová frekvence	–	>90	–
Systolický TK (mmHg)	–	<90	–
Teplota (°C)	<36	–	>38
SpO2 (%)	–	<92	–

***********

Systémy a skóre „včasného varování“ nejsou všelékem ani dogmatem a bez vzdělaného zdravotníka se systém nikdy neobejde, ostatně žádný ze shora uvedených skórovacích systémů nebyl validovaný z hlediska možnosti ponechání pacienta na místě. Vždy je tedy nutné považovat je za orientační a ze zdravotníka nesnímají finální odpovědnost za správné rozhodnutí.

Na druhou stranu v případech, kdy uvažujeme o ponechání pacienta na místě nebo o jeho předání na některou z alternativních trajektorií průchodu systémem, mohou přinést významnou odbornou (a tím i právní) oporu v tomto rozhodnutí.

A konečně, i u pacientů v „šedé zóně“ může být některý ze skórovacích systémů (např. EWS nebo PRESEP) úspěšně použitý jako pojistka pro případ zhoršení stavu – po vhodné edukaci spolupracujícího okolí pacienta je možné povádět hodnocení alespoň dosažitelných parametrů (tepová a dechová frekvence, teplota a dnes často i krevní tlak a saturace kyslíkem) i svépomocí (např. s odstupem 4 hodin) a výsledek telefonicky konzultovat.

V současnosti je v ČR „dobrým zvykem“ ponechávat pacienty na místě tak nějak „na citovku“, případně stav řešit přivoláním lékaře. To první je nebezpečné, to druhé (hlavně po vhodném pre-briefingu) často taky a navíc to jde přímo proti smyslu toho, proč doktory v přednemocniční péči máme. Přitom není potřeba vymýšlet vymyšlené.

V situaci tlaku na nechávání pacientů na místě bych dokonce očekával velmi intenzivní volání po zavedení některé z modifikací EWS „zespoda“, od lidí z provozu, protože by to zvýšilo nejen bezpečnost pacientů, ale přineslo by to i zásadní odbornou (a tím i právní) oporu zdravotníkům, speciálně záchranářům, a v neposlední řadě by to také pomohlo předcházet zbytečným a nedůstojným diskuzím v nemocnicích (pokud možno přímo nad nosítky s pacientem) na téma „proč nám TO zase vezte“.

Tak snad se někdy dočkáme.

Zdroje: Shaw J et al Can the prehospital National Early Warning Score identify patients most at risk from subsequent deterioration? Emergency Medicine Journal 2017;34:533-537. /// Siddiqui E et al. The Utility of Early Warning Score in Adults Presenting With Sepsis in the Emergency Department of a Low Resource Setting. Cureus. 2020 Jul 6;12(7):e9030 /// C.P. Subbe e al. Validation of a modified Early Warning Score in medical admissions, QJM: An International Journal of Medicine. 94(10) October 200: 521–526 /// Silcock JD et al. Validation of the National Early Warning Score in the prehospital setting. Resuscitation 89 (2015): 31 – 35 /// Bayer O et al. An Early Warning Scoring System to Identify Septic Patients in the Prehospital Setting: The PRESEP Score. Ac Em Med 22(7) July 2015: 868 – 871

(c) MUDr. Ondřej Franěk, www.zachrannasluzba.cz

PS: Vážení uživatelé, na serveru ZACHRANNASLUZBA.CZ je možné se zapojit do diskuze pod články. Diskutovat mohou pouze registrovaní čtenáři, způsob registrace a pravidla diskuze najdete ZDE.