PSYCHOLOGIE PRO ZÁCHRANÁŘE díl 1

Stres je téma, kterým se záchranková komunita zabývá dlouhodobě, nicméně téměř bez výjimek spíše ve smyslu sebepéče, snažící se zabránit somatickým důsledkům či vyhoření vlivem působení různých chronických stresujících faktorů, jako jsou nepravidelný životní rytmus, nedostatek spánku, nepravidelná strava či neuspokojení ze skladby pacientů. To je samozřejmě z dlouhodobého hlediska nesmírně potřebné a čest patří všem osvíceným záchrankám, které se tomuto tématu věnují dlouhodobě a systematicky.

Ale pak je tu ještě akutní stres. O něm se zdaleka tolik nemluví. Možná proto, že přiznat si jeho existenci v prostředí záchranky by mohlo být považováno za slabost – něco takového jako stres nejde u záchranářů, kolem kterých je systematicky vytvářená gloriola hrdinů, vůbec připustit. Záchranář přece zvládá všechno, má nervy ze železa, na tváři ostře řezaných rysů trvalý neodolatelný úsměv a při sebeobtížnějším zásahu klidně a systematicky vykonává pečlivě nacvičené a do detailu promyšlené výkony. Nebo ne?

Ne, tak to opravdu (pro začátek – aspoň občas) není. Záchranáři jsou lidé z masa a kostí a riziko vzniku akutního stresu se jich týká úplně stejně, jako kohokoliv dalšího. Toto riziko je tím větší, o čím závažnější (nebo o čím méně obvyklou) událost se jedná, čím potřebnější je improvizace, čím víc lidí na místě celý zásah sleduje atd. Před akutním stresem a vším, co je s ním spojené, bychom tedy neměli zavírat oči, ale naopak si uvědomit jeho rizika a také cesty, jak jeho vznik co nejvíc omezit a rizika eliminovat. Ve stavu akutního stresu dochází k preferenci emocí vůči myšlení. Ve stresu trpíme „tunelovým viděním“ a „tunelovým myšlením“, jednáme reflexně, nevnímáme širší kontext situace. V důsledku toho může dojít ke vzniku rizikových situací nebo dokonce k chybám, někdy i fatálním.

Psychologické okénko: Proč pod tlakem přemýšlíme jinak

Akutní stres mobilizuje organismus k reakci na vnímané ohrožení. Může zvýšit pohotovost a zaměřit pozornost na bezprostřední úkol. Při vysoké zátěži však může současně zhoršit pracovní paměť, pružnost uvažování a schopnost sledovat více podstatných informací. Pozornost se může soustředit na nejnápadnější podnět, zatímco méně výrazné, ale důležité změny unikají. Účinek závisí na intenzitě stresu, povaze úkolu i zkušenostech člověka.

Záchranář proto může známý postup ovládat, a přesto v konkrétní chvíli přeslechnout údaj nebo obtížně změnit původní plán. Nácvik pomáhá zpřístupnit osvojené postupy, nezaručuje však odolnost vůči chybám. Stručná komunikace, jasné rozdělení rolí a dostupné kontrolní pomůcky snižují nároky na paměť a koordinaci. Cílem je udržet bezpečný výkon i tehdy, když stres nelze odstranit.

Stres je nevyhnutelný fyziologický jev, byť u někoho vyjádřený méně a u jiného více. Odolnost vůči stresu je možné individuálně zlepšit přípravou a vhodnými postupy, ale riziko jeho vzniku nelze zcela odstranit.

Pojem akutní stres obecně označuje krátkodobou psychickou a tělesnou reakci na vnímané ohrožení nebo vysoké nároky. Nejde o diagnózu akutní stresové poruchy, posttraumatické stresové poruchy ani jiného duševního onemocnění, stejně jako nejde o projev neschopnosti nebo nedostatečného vzdělání.

Fyziologický význam spočívá ve zrychlení reakce při řešení bezprostředního ohrožení (například reflexní provedení obranného manévru při ohrožení). Sám o sobě proto nemusí výkon zhoršit. Kognitivní přetížení nastává v okamžiku, když souběh požadavků, složitost nebo novost situace, přerušování a emoční tlak překročí kapacitu, kterou má člověk právě k dispozici. V důsledku toho dochází ke zúžení pozornosti, což znamená, že jsme schopni zpracovat menší okruh podnětů. Soustředění na hlavní úkol může být užitečné, zároveň však můžeme přehlédnout důležitou informaci mimo aktuální zaměření. Nejde o poruchu zraku, ale o změnu toho, kterým informacím věnujeme pozornost. Dochází ke ztrátě celkového přehledu – ztrátě „situačního povědomí“.

MODELOVÝ PŘÍPAD: RESUSCITACE (jde o smyšlenou situaci)

Zdravotnické operační středisko vysílá tříčlennou výjezdovou skupinu RLP k šestiletému chlapci, který je v bezvědomí po tonutí v zahradním bazénu. Otec podle pokynů operátora linky 155 provádí telefonicky asistovanou neodkladnou resuscitaci (TANR).

Při příjezdu výjezdových skupin je dítě v bezvědomí, promodralé, nedýchá a nejsou patrné známky života. Prostor mezi bazénem, zahradním nábytkem a zdí je omezený, povrch je mokrý a kluzký, okolo běhá štěkající pes (rodina ujišťuje, že nekouše), přes plot situaci sledují sousedi. Tým přebírá resuscitaci a pokračuje podle aktuálního pediatrického resuscitačního postupu. V krátké chvíli musí zajistit účinnou ventilaci, komprese hrudníku, monitoraci, cévní vstup, přípravu léčiv, sledování času i komunikaci na místě.
Řidič zahajuje masáž, lékař zajistí dýchací cesty laryngeální maskou a zahajuje ventilaci ambuvakem, záchranář nalepí elektrody (na EKG je zjištěna těžká bradykardie), a pak se na pokyn lékaře věnuje zajištění žilní linky za účelem co nejrychlejšího podání adrenalinu. Lékař naléhá na co nejrychlejší zajištění žíly, což se ale opakovaně nedaří. Po třetím neúspěchu se rozhodne, že pacienta připojí a ventilátor a půjde to zkusit sám. Záchranář zatím nachystá intraoseál, pokud by se pokus o zajištění žilní linky ani tentokrát nezdařil.
Samozřejmě je ve doprovázeno neustálými alarmy monitoru i ventilátoru, což lze při resuscitaci očekávat, ale není čas je neustále odmačkávat. Do toho se rodina se dožaduje informací. Řidič hlásí „do prostoru“, že „ten ventilátor dejchá divně“, nikdo tomu ale nevěnuje pozornost – při resuscitaci je ventilace vždycky doprovázená nezvyklými projevy a alarmy, není čas je neustále řešit, každý má dost co dělat.

Po několika dalších pokusech se nakonec lékaři daří zajistit žilní vstup a současně i záchranáři navrtat intraoseál. Do obou vstupů je připojena infuze, je podána první dávka adrenalinu. Při kontrole rytmu na monitoru je zjištěna asystolie, resuscitace tedy pokračuje, laryngeální maska je nahrazena intubací. Teprve při napojení kapnografu který „neukazuje“ si záchranář povšimne, že okruh ventilátoru je na straně u přístroje rozpojený, takže po celou dobu neprobíhala žádná ventilace.

Podle pozdější výpovědi členů výjezdové skupiny byl čas od prvního napojení na ventilátor do připojení na kapnograf maximálně minuta, ale podle záznamu z bezpečnostní kamery uběhlo do zjištění závady téměř 5 minut. Po celou tuto dobu se každý člen týmu soustředil na provádění svého konkrétního úkolu, ale nikdo nesledoval situaci jako celek.

Celý zásah byl od počátku stresující nezvyklostí a obecně emoční náročností dětské resuscitace, a navíc se objevila řada dalších stresorů (potíže spojené s malým prostorem, přítomnost psa, dotazy rodiny, přítomnost dalších osob na místě, „overalarming“ resp. „alarm fatigue“), což odčerpalo značnou část mentální kapacity týmu. Došlo ke ztrátě situačního povědomí a přehlédnutí kritické závady vedoucí k zastavení ventilace.
Nezvyklého chování ventilátoru si sice povšiml řidič, ale problém z důvodu pocitu „velitelského gradientu“ v posádce komunikoval jen obecně a nepožadoval ani potvrzení přijetí informace vedoucím výjezdové skupiny.

Přes subjektivně maximální snahu jednotlivých členů výjezdové důsledku došlo v důsledku stresu a z toho vyplývajících chyb k závažnému poškození pacienta.

CO MŮŽE ZÁCHRANÁŘ VE STRESU PROŽÍVAT

• Zrychlené dýchání, bušení srdce, svalové napětí nebo pocení – projevy se však mezi lidmi liší.
• Pocit, že je nutné jednat okamžitě a že na vysvětlení není čas.
• Subjektivní zrychlení nebo zpomalení času.
• Napětí z několika požadavků, které je třeba zvládat současně, a obtížnější přepínání mezi úkoly.

JAK SE STRES MŮŽE PROJEVIT V CHOVÁNÍ

• Člen týmu opakuje stejný úkon, přestože už není hlavní prioritou nebo se objeví důležitější úkol.
• Přeslechne hlášení, zapomene pokyn nebo přestane sledovat čas.
• Věnuje pozornost monitoru či pomůcce a méně vnímá pacienta nebo kolegy.
• Mluví méně, nebo naopak vydává mnoho pokynů bez ověření, že jim tým rozuměl.

JAK BOJOVAT S AKUTNÍM STRESEM

• DOBROU PŘÍPRAVOU. Vyhnout se improvizaci, která odčerpává mentální kapacitu. Dlouhodobá příprava – znát postupy, uložení pomůcek, ovládání přístrojů atd., simulované nácviky typických situací. Krátkodobý brífink před zásahem (např. cestou na místo) pomůže zopakovat si role a očekávané činnosti jednotlivých členů týmu.
• Udržení SITUAČNÍHO POVĚDOMÍ je dominantní úkol vedoucího týmu. Jde o neustále opakovanou smyčku kontroly, zda se situace vyvíjí podle očekávání, a pokud ne, hledání příčin a alternativních řešení, včetně stanovení „plánu B“, pokud původní plán nevede k cíli (např. nepodaří se zaintubovat, ale protože cílem není samotná intubace, ale především zajištění dostatené oxygenace, je možné využít například laryngeální masku). Výsledek každé smyčka kontroly by měl být hlasitě sdílen se všemi členy týmu včetně závěru POKRAČUJEME DÁL nebo MĚNÍME POSTUP.
• STANOVENÍM JASNÝCH PRIORIT a jejich dosažení – cABC. Zpravidla zástava masivního krvácení, zajištění dostatečné oxygenace, zajištění oběhu, ale podle situace i jiné priority.
• VYUŽÍT VŠECHNY DOSTUPNÉ ZDROJE. Vyžádání další výjezdové skupiny cestou ZOS, konzultace s „odborníkem na telefonu“, oslovení svědků a pověření dílčími úkoly, emergentní transport do nejbližšího zdravotnického zařízení, pokud je bezprostředně dostupné. Vyžádání pomoci není projev slabosti, právě naopak!
• TECHNICKÉ POMŮCKY. U složitějších úkolů pomůže vhodný checklist (dává jistotu, že se na nic nezapomnělo), časomíra apod. Pro komunikaci např.se ZOS může být výhodné použít vhodný komunikační software, který „uvolňuje ruce“.
• JASNÁ KOMUNIKACE V TÝMU. Zprávy (pokyny, informace) je nutné formulovat jasně a přesně. Zprávu nestačí vyslovit. Člen týmu, kterému je určena, ji musí potvrdit – zopakuje ji a uzavře tak „komunikační smyčku“. V komunikaci musí platit POLITIKA OTEVŘENOSTI. Nikdo nemá „patent na rozum“, každý člen týmu může vznést připomínku nebo dotaz, žádný „hloupý dotaz“ neexistuje. Komunikace v týmu by neměla být zatížena „velitelským gradientem“, vedoucím ke strachu se zeptat nebo na něco upozornit jenom proto, že to může být interpretovnáno jako „neznalost“, „drzost“ nebo „hloupost|“ a následně použito k zesměšnění tazatele. Rozhodující není, KDO se ptá, ale CO říká. I hierarchií vedení nejnižší člen týmu může mít pravdu.
• DEBRIEFING. Neřeší sice akutní stres během zásahu, ale pomůže s další podobnou situací. Po zásahu udělat krátký debriefing: Popsat, kdy se pozornost zúžila, která informace nezazněla dost výrazně a co příště pomůže udržet společný přehled.

Některým z výše uvedených aspektů se budeme podrobněji věnovat v dalších pokračováních.

Připraveno ve spolupráci s AIM Performance – Silvia Pechová

Všechny doposud vydané díly seriálu Psychologie pro záchranáře najdete ZDE.

(c) MUDr. Ondřej Franěk, www.zachrannasluzba.cz

PS: Vážení uživatelé, na serveru ZACHRANNASLUZBA.CZ je možné se zapojit do diskuze pod články. Diskutovat mohou pouze registrovaní čtenáři, způsob registrace a pravidla diskuze najdete ZDE.