Cévní mozkové příhody (CMP) neboli ikty jsou často doprovázeny (ať už jako příčina, nebo jako následek) zvýšeným krevním tlakem – hypertenzí. A to někdy ne „jen tak ledajakou“, ale i poměrně vysokou, která by, za běžných okolostí, byla jasnou indikací k podání vhodné medikace s cílem krevní tlak snížit. Mimo jiné právě proto, aby nedošlo k CMP, ale i s ohledem na zatížení oběhového sytému u pacientů, jejichž myokard a cévy už mají často „něco za sebou“.

Jenže – u CMP je situace odlišná, a navíc ona není CMP jako CMP. U krvácivé příhody by se nabízelo tlak snížit vždycky – méně tlaku = méně krvácení. Jenže ani na tom se tak úplně studie neshodou. Ještě horší je pak situace u ischemických iktů, kde do hry vystupuje i snaha „zachránit co se dá“ a nějaké snižování krevního tlaku (a tím i perfuze mozkových tepen) nemusí být úplně nejšťastnější. Může totiž přispět k definitivnímu poškození buněk v „šedé zóně“ kolem iktového ložiska a tím rozšířit i následný neurologický deficit. A to už vůbec nechceme. V přednemocniční péči se k tomu všemu nedá příliš spolehlivě odlišit ischemická a krvácivá příhoda a pokud by měl být krevní tlak léčený, vždycky to bude tak trochu střelba naslepo.

Co tedy s tím? Tématem relativně rychlé snahy normalizovat krevní tlak (v prvních 24 hodinách) se zabývala v minulosti řada studií, prováděných v nemocničním i přednemocničním prostředí (RIGHT-2, MR ASAP, studie řady INTERACT a další), přičemž ke snížení tlaku v PNP byly používané zpravila nitráty, které jsou sice dobře dostupné, ale pro daný účel namají úplně nejvhodnější farmakologický profil.

V aktuálním vydání prestižního New England Journal of Medicine (NEJM) nyní vychází další, již čtvrtá studie z řady INRTERACT čínských autorů Lina a spol., zaměřená tentokrát právě na přednemocniční prostředí. Jejím cílem bylo vyzkoušet ke korekci případné závažné hypertenze u pacientů s iktem intravenózně podané poměrně staré a u nás ne příliš rozšířené antihypertenzivum Urapidil, které však naopak v Číně patří mezi velmi populární léky pro korekci hypertenze. Urapidil patří mezi antihypertenziva s duálním účinkem – periferně blokuje alfa-1 adrenergní receptory (a navozuje tak pokles periferní vaskulární rezistence), zatímco centrálně, cestou ovlivnění serotoninových receptorů, omezuje aktivitu sympatiku. Vyznačuj se rychlým nástupem účinku (cca do 5 minut) a přiměřeně rychlou eliminací (účinek po iv. podání trvá cca 30 minut).

INTERACT-4 byla multicentrická, randomizovaná, open-label studie, jejímž předmětem byli dospělí, FAST-pozitivní pacienti se systolickým krevním tlakem 150 torr a vyšším. Podmínkou pro zařazení do studie byl i časový faktor – možnost zahájit podávání Urapidilu do 2 hodin od vzniku příznaků (resp. do dvou hodin od chvíle, kdy byl pacient ještě spolehlivě bez potíží). Naopak vyřazeni byli pacienti se závažnou poruchou vědomí, epilepsií, podezřením na úraz hlavy, zjištěnou hypoglykemií a také pacienti se závažnou polymorbiditou. Po rozhodnutí o zařazení do studie (lékařem RLP) byli tito pacienti randomizováni 1:1 do intervenční skupiny (s podáním Urapidilu v dávce 1 – 2x 25 mg a snahou normalizovat TK na hodnoty mezi 130 a 140 mmHg) a do kontrolní skupiny se standardním přístupem, tj. s případnou korekcí TK pouze v případě systoly nad 220mmHg resp. diastoly nad 110 mm Hg. Po příjezdu do nemocnice byly již obě skupiny léčeny podle standardního protokolu, tj. u krvácivého iktu se snahou udržet systolu pod 140 mmHg a u ischemického mezi 140 – 160 mmHg.

Stav pacientů byl sledovaný pomocí standardizovaného NIHSS skóre (0 – 42 bodů), hodnoceného za 24 hodin, 7 dní a 90 dní. Primárním hodnoceným parametrem pak bylo modifikované Rankinovo skóre (mRS) (0 – 6 bodů).

Data byla shromažďována mezi březnem 2020 a říjnem 2023 a randomizováno bylo celkem 2.425 pacientů. U části z nich se nepodařilo získat souhlas, případně se nepodařilo dohledat všechna data, takže nakonec bylo vyhodnoceno celkem 2.362 pacientů (v intervenční větvi 1.185 pacientů a v kontrolní skupině 1.177 pacientů).

Střední věk pacientů byl 70 (+13) let, téměř 2/3 tvořili muži. Medián času od nástupu potíží do randomizace byl 61 minut a střední systolický tlak v době randomizace byl 178 mmHg. Vyšetřením v nemocnici bylo CMP jako příčina potíží potvrzena u 2.240 pacientů. 47% z nich mělo krvácivou příhodu, 53% příhodu ischemickou. Zatímco v intervenční skupině dostalo léčbu 89,5% pacientů (studie byla hodnocená podle zásady „intention-to-treat“), v kontrolní skupině to bylo jen 9,7%. Střední systolický tlak v době příjezdu do nemocnice byl v intervenční skupině 159 mmHg, zatíco v kontrolní 170 mmHg.

Výledky studie ale bohužel nějaké zásadní jasno nepřinesly: zatímco u pacientů s krvácivým iktem bylo výsledné mRS o něco lepší s OR 0,75 (0,6 – 0,92), u ischemických iktů to bylo přesně naopak – OR 1,3 (1,06 – 1,6). A protože pacientů s krvácením i ischemií bylo prakticky stejně, zdá se, že zatím není důvod měnit stávající postup, který je sice vlastně nevýhodný pro obě skupiny, ale v celkovém součtu se ona „nevýhodnost“ vzájemně vyruší.

Pozn OF: Podle mého soudu ale z pohledu Evropy má studie přece jen větší význam, protože podíl ischemických a krvácivých iktů je u nás úplně jiný než v Číně (cca 85% ischemických vs. 15% krvácivých). Při obvyklé diagnostické nejistotě v PNP je tedy pro výraznou většinu pacientů jednoznačně lepší postupovat v souladu s platným Věstníkem a tlak nesnižovat (s výjimkou kritických hodnot 220 resp. 110 mmHg), i když k tomu čísla na monitoru mohou někdy svádět.

Zdroj: Li G. et al. Intensive Ambulance-Delivered Blood-Pressure Reduction in Hyperacute Stroke. N Engl J Med 2024;390:1862-1872

(c) MUDr. Ondřej Franěk, www.zachrannasluzba.cz

PS: Vážení uživatelé, na serveru ZACHRANNASLUZBA.CZ je možné se zapojit do diskuze pod články. Diskutovat mohou pouze registrovaní čtenáři, způsob registrace a pravidla diskuze najdete ZDE.