Opět přichází jeden článek na téma přínosu doktorů pro resuscitaci, tentokrát od našich severních sousedů – současně ale s takovým malým statisticky edukačním přesahem.

Takže nejdřív ta studie: Tým pod vedením Klaudiusze Nadolného ze Slezské akademie v Katowicích porovnal výsledky přednemocničních resuscitací týmy záchranné služby které byly vedené lékařem, ve srovnání s týmy vedenými paramedikem. Autoři vyhodnotili data z regionálního registru zástav oběhu, kde se jim, po vyřazení záznamů týkajících se pacientů do 18 let, nekompletních záznamů a záznamů s účastí více týmů) podařilo vytvořit 351 párů pacientů, srovnatelných v základních charkteristikách (pohlaví, věk, anamnéza kardiovaskulárního onemocnění, CMP nebo malignity, přítomnost bolesti na hrudi před zástavou, místo zástavy, předpokládaná etiologie zástavy, laická resuscitace a první zachycený rytmus).

Co se prováděných výkonů týče, vzhledem ke standardnizaci postupů resuscitace nebyly základní postupy nijak zásadně odlišné s výjimkou způsobu zajištění dýchacích cest, kde lékaři častěji použili tracheální intubaci a naopak u paramediků – podle očekávání vzhledem k odborným kompetencím – převažovaly supraglotické pomůcky. Samozřejmě nad rámec standardních ERC protokolů ovšem dále mohli lékaři použít medikace a dalších výkonů podle situace.

A co výsledky? U „doktorských“ pacientů se podařilo významně častěji dosáhnout alespoň krátkodobého obnovení oběhu (ROSC 42.7% vs. 33.3%; p = 0.01) a také se častěji podařilo předat pacienta do nemocnice se spontánním oběhem (34.1% vs. 19.2%; p < 0.01). V tom nejdůležitějším, tj. v dlouhodobém kvalitním přežití, se ale už staticky významného rozdílu dosáhnout nepodařilo (9.7% vs. 6.3%; p = 0.10).

Autoři tedy uzavírají, že „The presence of a physician in a prehospital setting in Poland is associated with a higher rate of ROSC and survival to hospital admission. However, better prehospital outcomes might not translate into improved in-hospital prognosis in patients treated by physician staffed EMS.“

Tolik k práci polských kolegů, ke které si ale dovolím malý statisticky zaměřený komentář. Výsledky jsou totiž hezkým a ilustrativním příkladem toho, jak je důležitá interpretace statistických dat a jak lze jedna a ta samá data „číst“ tak, že výsledek je ve finále úplně opačný.

Prezentovaný závěr je v zásadě správný – nepodařilo se prokázat hypotézu, tj. z vědeckého hlediska platí, že rozdíl ve výsledcích přednemocničních resuscitací vedených lékaři není významně lepší ve srovnání s paramediky.

Znamená to ale, že je jedno, jestli k resuscitaci budou vyjíždět posádky s lékařem, nebo bez lékaře? Výsledek by tak mohl být interpretovaný – ale je to skutečně v pořádku?

Ne tak úplně. Na jednu stranu sice studie „nevyšla“, ale na druhou, pokud porovnáme výsledek lékařů (9,7% přeživších) a výsledek paramediků (6,3% přeživších) z hlediska vzájemné proporce těchto dvou čísel, najednou je rozdíl mezi oběma skupinami docela propastný: doktorům přežilo o plných 54% pacientů víc. Tohle opravdu není „významné“? A jak je tedy možné, že přes takový rozdíl studie „nevyšla“?

Vysvětlení spočívá především v příliš malém počtu (podílu) „pozitivních“ případů (úspěšně přeživších pacientů). Z celkem solidních 700 pacientů ve studii (351 párů) se jich do posledního kola (dlouhodobé přežití) probojovalo jen pár desítek (nějakých cca 56 pacientů dohromady v obou skupinách). Jenže to už je tak malé číslo, že přes celkem výrazný relativní rozdíl nestačí pro dosažení statisticky významného absolutního rozdílu mezi oběma skupinami. Hezky je to vidět ve srovnání s výsledkem u ROSCu: přestože zde byl relativní rozdíl mezi oběma skupinami daleko menší, jen 28% (42% vs. 33%), pacientů bylo cca 140 a výsledek v takové situaci „vyšel“ – dokonce jako vysoce statisticky významný (p=0,01). Naopak v malých počtech kvalitně přeživších by teprve relativní rozdíl kolem 100% posunul pravděpodobnost výsledku pod Fischerovo kritérium statistické významnosti p<0,05. A nebo jinak – pokud by bylo pacientů ve studii víc (stačilo by 2x tolik) při zachování úplně stejného poměru čísel by rozdíl již statisticky významný byl.

A tím se dostáváme k druhé poznámce – onomu „Fischerovu kritériu„. Zjednodušeně řečeno, jde o obecně uznávané, ale taky silně diskutované dogma, podle kterého lze v biomedicíně za „pozitivní“ považovat jen takový výsledek, kde je pravděpodobnost chyby maximálně 5% (p=0,05). V uvedeném případě ale pravděpodobnost chyby (při použití Chi-kvadrát testu) vychází na necelých 10% (p=0,095 – viz obrázek výše). Takže pravěpodobnost tvrzení, že resuscitace týmy vedenými doktorem má lepší výsledky, je „jenom“ 90% a nikoliv Fischerem požadovaných 95%.

Zdá se vám to hodně, nebo málo? Ono strašně záleží na tom, o čem je celá studie. Úplně jinak bychom měli takové zjištění intepretovat, pokud se bavíme například o riziku komplikací po podání určitého léku, a nebo pokud jde o pravděpodobnost zvýšení naděje na záchranu holého života.

No a do třetice – při tvorbě (a čtení) studie velmi záleží na formulaci hypotézy. Ve zmiňované studii se nepodařilo prokázat, že by výsledky lékaři vedených týmů byly lepší, než týmů vedených paramediky. To samo o sobě ale neprokazuje, že ty výsledky jsou stejné. To nebylo předmětem studie a i když to z výsledku zdánlivě vyplývá, nemusí to být pravda.

Shrnuto a podrženo: hlavním důvodem, proč tady o studii píšu, je její edukativní potenciál z hlediska „čtení“ statistických dat. V dnešní době se stalo velkou módou používat pro kdejakou obskurní statistiku pojem „tvrdá data“. Výše uvedené budiž připomínkou ostražitosti a varováním zejména před zbrkou a zjednodušenou interpretací závěrů bez znalosti širšího kontextu.

Samotná studie rozhodně potom nesvědčí pro myšlenku, že (alespon z pohledu resucitace) lze „bez následků“ nahradit doktory paramediky, ale stejně tak ale nejde uzavřít ani s tím, že doktoři resuscitují o 50% lépe než posádky bez doktorů (na to bychom museli spočítat relativní riziko). Hlavní výstup je prostě ten, že studie je příliš malá na to, aby z ní šlo dělat relevantní závěry, i když určité trendy vypozorovat lze. Pro jejich ověření resp. skutečně spolehlivý zodpovědný závěr by ale bylo potřeba vyhodnotit podstatně větší objemy dat.

Zdroj: Nadolny K. et al. The impact of prehospital physician involvement on survival after out-of-hospital cardiac arrest in Poland. Resuscitation 192 (supp. 1), November 2023: S21-S22

(c) MUDr. Ondřej Franěk, www.zachrannasluzba.cz

PS: Vážení uživatelé, na serveru ZACHRANNASLUZBA.CZ je možné se zapojit do diskuze pod články. Diskutovat mohou pouze registrovaní čtenáři, způsob registrace a pravidla diskuze najdete ZDE.