eCPR („extracorporeal cardiopulmonary resuscitation“) neboli v praxi použití mimotělního oběhu (typicky pomocí přístroje ECMO) u pacientů se zástavou oběhu s cílem získat čas pro „opravení“ příčiny zástavy, je metoda, která v posledních letech získává celosvětově na popularitě. Obrovským impulzem pro rozvoj eCPR se paradoxně může stát epidemie COVIDu, která vedla k poměrně velkému rozšíření dostupnosti ECMO na řadu pracovišť, která by jinak na tuto technologii zřejmě hned tak nedosáhla, a eCPR je do určité míry „vedlejším produktem“ tohoto rozvoje.

Na první pohled je tedy eCPR hezká, efektní a nyní i celkem dostupná cesta, jak dát novou naději pacientům s přednemocniční zástavou.

Jenže – ono není všechno tak jednoduché, jak to na první pohled vypadá. Ano, bylo by krásné, kdyby šlo zachránit každého pacienta se zástavou, ale tak to prostě nefunguje. Problémů je hned několik:

• Zdaleka ne každou příčinu zástavy lze rychle a spolehlivě „opravit“ (přesněji řečeno se to týká v podstatě jenom infarktů). V jiných situacích nebývají výsledky zdaleka tak efektní.
• Aby akce měla alespoň nějakou naději, není prostor pro chyby a zdržení. Nutný je tedy mimořádně zkušený tým intervenčních kardiologů a perfuzionistů. Limitem dostupnosti je tedy spíše nedostatek zkušených odborníků než nedostatek přístrojů.
• I pokud se „oprava“ zdaří, následuje zpravidla dlouhé období na vysoce specializovaných JIPkách, často s velmi nejistým výsledkem. Nejde jen o reparaci důsledků základního onemocnění (typicky v podobě oběhového a/nebo dechového selhávání), ale i o následky protrahované resuscitace před napojením na ECMO.
• Přes vynaložení veškerého úsilí velká většina pacientů stejně zemře, případně (což je skoro horší) přežívá se závažným sekundárním postižením, znemožňujícím návrat k přijatelné kvalitě života (což přináší další dlouhodobou zátěž systému zdravotnictví).
• V důsledku toho je to celé strašlivě drahé – cena za léčení „průměrného“ eCPR pacienta se pohybuje spíš v milionech, než ve stovkách tisíc korun, přičemž výsledek je velmi nejistý.

Celosvětově je proto k zavádění eCPR stále spíše rezervovaný postoj (viz ALS kapitola GL 2021), a to i v ekonomikách, které si mohou dovolit do zdravotnictví napumpovat daleko víc peněz, než ta naše. Z tohoto důvodu je odbornou komunitou vynakládáno poměrně velké úsilí na identifikaci těch pacientů, u nichž je naděje na úspěch natolik velká, že dává smysl do pokusů o jejich léčbu investovat.

A právě navržení relativně jednoduchých kritérií uspořádaných do zapamatovatelného schématu si dali za cíl autoři ze sousedního Rakouska a svůj návrh publikují v prosincovém vydání Resuscitation. Autoři Mueller a spol. prošli několik doporučení a protokolů recentních studií zabývajících se eCPR, vyhodnotili nejčastěji používaná kritéria a navrhli akronym mírně modifikující známou resuscitační abecedu – A2BCDE3. Kdy tedy má smysl uvažovat o transportu pacienta za pokračující resuscitace do ECMO centra k zahájení eCPR?

Doporučená kritéria podle schématu A2BCDE3:

A2: AGE (věk do 70 let), ACTIVITY (sonograficky ověřená mechanická aktivita myokardu)

B: BYSTANDER – zástava oběhu byla spatřená svědkem

C: CRP – jakákoliv resuscitace byla zahájena do 5 minut od kolapsu

D: DEFIBRILLATION – defibrilovatelný rytmus (případně PEA s 60 a více komplexy za minutu)

E3: ENDSTAGE (vyloučení terminálního stavu nevyléčitelné nemoci); ENDTIDAL CO₂ (etCO > 10 mmHg); ESTIMATED TIME (očekávaný čas do zahájení eCPR < 60 minut)

Poznámka: O transportu by se mělo rozhodovat během třetího cyklu kontroly rytmu týmem ZZS, tj. cca do 10. minuty od zahájení „profesionální“ resuscitace.

Pár poznámek OF:

Z vlastní zkušenosti mohu potvrdit, že navržená kritéria dávají smysl a obzvlášť bych zdůraznil to poslední – očekávaný čas co zahájení eCPR (napojení ECMO) do 60 minut od zástavy. To v sobě totiž skrývá obrovskou logistickou výzvu, která sama o sobě diskvalifikuje velkou většinu „přednemocničních“ pacientů a i ta zbývající menšina má šanci jen tehdy, pokud bude vše opravdu dokonale zorganizované a budeme schopni neztratit ani minutu. Časové počty jsou totiž neúprosné:

– 10 minut od zástavy do příjezdu ZZS (optimistický předpoklad);
– 10 minut resuscitace na místě a rozhodnutí o transportu;
– 10 minut na napojení ECMO;
– 30 minut na všechno ostatní, tj. přípravu k transportu, transport z místa zástavy do sanitky a transport do ECMO centra.

Zcela reálně je tedy 30 minut dopředu „ztraceno“ neodstranitelnými kroky a na transport z místa do ECMO centra a všechno co s ním souvisí zbývá MAXIMÁLNĚ těch druhých 30 minut, pokud se chceme vejít do požadované hodiny. To možná na první pohled vypadá celkem dobře, ale v reálu to zase až tolik času není a rozhodně zde není žádné místo na improvizaci, zdlouhavé telefonáty a zajišťování „ad hoc“ řešení.

Možná víc než kde jinde proto v případných úvahách o zavádění programu eCPR musí hrát zavedení skutečně dokonale funkčního systému komunikace a logistiky celého zásahu. Bez toho v podstatě ani nemá smysl se o něco takového pokoušet resp. půjde jen o drahou „hračku“, možná uspokojující záchranářské ego, ale bez šance na reálné zlepšení naděje pacienta a účelné vynaložení prostředků…

• Celý systém by se měl současně umět vypořádat i s podvědomou touhou záchranářů „poskytnout naději, ať to stojí, co to stojí“, která je často spojena s porušováním daných kritérií (a to paradoxně často právě v případech, kdy zdravotnický systém z nějakého důvodu zas až tak dobře nezafungoval a pak se „dohání co se dá“).

• Velmi zodpovědná by měla být i prezentace nových možností na veřejnosti, protože přehnaně optimistické zprávy mohou vzbudit přehnaně optimistická očekávání veřejnosti a ta zase mohou v některých případech představovat nežádoucí tlak na zasahující záchranáře k překročení daných kritérií.

Zdroj: Mueller M et al. RHYTHM CHECK THREE – A₂BCDE₃!-A new acronym to select eligible patients for extracorporeal cardiopulmonary resuscitation (eCPR). Resuscitation, December 28, 2021, DOI: https://doi.org/10.1016/j.resuscitation.2021.12.031

(c) MUDr. Ondřej Franěk, www.zachrannasluzba.cz

PS: Vážení uživatelé, na serveru ZACHRANNASLUZBA.CZ je možné se zapojit do diskuze pod články. Diskutovat mohou pouze registrovaní čtenáři, způsob registrace a pravidla diskuze najdete ZDE.