To, že infarkt bolí na prsou a bolest je pálivá, svíravá, nepřesně lokalizovaná a vystřeluje do levé ruky, ví „každé malé dítě“, nebo aspoň každý správný čtenář Příručky mladých svišťů, díl „Zdravověda“.

Jenže – ne každý infarkt se chová způsobně a dodržuje to nejklasičtější schéma z klasických. Ano, i o tom se samozřejmě píše, ale už většinou ne v populárních článcích, a dokonce i v záchranářských učebnicích to bývá spíš až v odstavci „vlevo dole“, kam už oko standardního rychločtenáře až tak často nezavítá. Až to někdy vypadá, že se jedná o nějaké raritní kuriozity… Jenže ona to není tak úplně pravda.

Pacientovi, padesátiletému muži se všemi rizikovými faktory ICHS (obezita, hypertenze, diabetik…) se v noci udělalo nevolno – pocítil bolest v zádech, krku a čelisti. Bolest v zádech si vysvětlil tím, jak se v posteli převaloval, když nemohl spát. Ráno vyhledal zubní pohotovost (kde nebylo shledáno nic zásadního), dále navštívil LSPP, kde stav popisovaný pacientem jako „pálení v krku a čelisti“ uzavřeli jako počínající virózu (aniž by pacient měl teplotu nebo jakýkoliv objektivní nález v krku). V následujících hodinách začalo pacienta „konečně“ pálit i na prsou (jasně – to bude tracheitida při viróze) a objevila se dušnost (asi bronchitida – takže jsou na dálku ošetřujícím lékařem „pro jistou“ předepsána antibiotika). Po dvou dnech, kdy se pacientovi stále zhoršuje dušnost (to je normální, musíte počkat, než antibiotika zaberou) je pacient nalezený doma mrtvý; sekčnímu nálezu dominuje rozsáhlá nekróza zadní stěny myokardu, následek nerozpoznaného infarktu.

Na téma potíží při infarktu existuje obrovská spousta literatury, která má ale jedno společné – do statistik jsou zahrnutí jen ti pacienti, u kterých se nakonec na infarkt přišlo, a přišlo se na něj natolik včas, že někomu stačili říct o svých potížích. Pak ale nepochybně existuje velká množina pacientů, kteří to nikomu neřekli, ať už v lepším případě proto, že jizva po infarktu u nich byl náhodný nález zjištěný s velkým odstupem a už si přesně nevybavili konkrétní situaci, která by mohla odpovídat jeho vzniku, a nebo proto, že už to prostě nestihli. A lze celkem dobře předpokládat, že kdyby měli „echt“ typické potíže, tak si tu záchranku zavolají. Jenže neměli.

Dále uvedená čísla je tedy potřeba brát jako spíše optimistická a je možné, že pacientů s „atypickými“ příznaky bude ještě o něco více.

Tenhle článek by měl sloužit nejen pro zdůraznění, že tu existuje velká skupina pacientů, kteří mají tendenci své potíže podcenit, protože zkrátka nevědí, že by to mohlo být něco vážného, ale i proto, že i nemálo zdravotníků se stále domnívá, že pokud dotyčný nemá typickou bolest na hrudi, je infarkt možné s velkou pravděpodobností vyloučit „od dveří“ nebo dokonce po telefonu. Jenže ono to opravdu není tak jednoduché – infarkt je stále jedna z nemocí, která dokáže opravdu pořádně překvapit. Koneckonců legendární scéna z Básníků je stále platná a vypovídá o všem…

Ale dost povídání, pojďme se podívat na ta čísla. Práci, která se tématu charakteru bolestí u infarktu podrobně věnuje, je možné nalézt třeba v jednom ze starších vydání časopisu Chest (Brieger a spol. 2004), ale při troše snahy je podobných studií k nalezení podstatně víc.

Její autoři analyzovali potíže přes 20.000 pacientů s infarktem, aby zjistili, že s typickou bolestí, pokud za ni považujeme už zmiňovanou plošnou svíravou bolest za hrudní kostí, přichází (jen) cca 60% pacientů z těch u nichž je později diagnostikován akutní infarkt.

Zbývajících 40% lze dále rozdělit na cca 25-30% pacientů s bolestí lokalizovanou dominantně atypicky (v nadbřišku, zádech, krku čelisti…) a zhruba 10-15% pacientů, u kterých významná bolest není přítomna vůbec (číslo je průměr s velkým rozptylem závislým na věku a pohlaví (u starších pacientů, stejně jako u žen, je AIM bez bolesti častější). Celkově to tedy „dělá“ u mužů 5 – 17%, u žen 6 – 20%, přičemž dolní hranice uvedeného rozmezí platí cca do 50, horní cca nad 60 let.

Tato čísla nejsou vůbec malá – zjednodušeně se dá říct, že s atypickou nebo dokonce žádnou bolestí vyhledá zdravotní služby nejméně třetina pacientů z těch u kterých je později diagnostikován infarkt. Nejde tedy o žádnou raritu, ale o celkem běžnou věc, a to zvláště u pacientů nad 60 let věku a speciálně u žen.

Souhrnně bychom měli – spíš než o „bolesti na hrudi“ – hovořit o „anginózní bolesti“ resp. symptomech: „Bolest, tlak, svírání nebo diskomfort na hrudníku, v rameni, v ruce, v krku, v zádech, v nadbřišku nebo v čelisti, stejně jako dušnost a slabost, by měly být považovány za ekvivalent anginózní bolesti.“ (Standard AHA pro vyšetření a diagnostiku bolestí na hrudi, Gulati, a spol., 2021)

Velmi často, ale opět ne vždy, se infarkt projevuje i dalšími nespecifickými příznaky, zejména náhle vzniklou slabostí / kolapsovým stavem, dušností, pocitem bušení srdce, nevolností, opocením. U infarktů bez bolesti může ale jít o jeho jediný projev. Každá podobná, u pacienta neobvyklá nebo jasně nevysvětlená příhoda, musí být vyšetřena stejně, jako kdyby byly bolesti na hrudi přítomny.

Pacienti s „atypickou“ prezentací potíží mají navíc (a pochopitelně) poměrně výrazně, až 5x vyšší mortalitu – diagnóza je u nich častěji stanovena pozdě a mnohdy až na „druhý pokus“ (v horším případě až post mortem) po vstupně chybné diagnostice vertebralgie, žlučníkových potíží, hiátové hernie, „zkaženého žaludku“, bolavých zubů a dalších…

Odposlechnuto na lince 155 aneb jak se dostat do potíží:
– Asi mě chytil žlučník – začalo mě tak tlačit nad žaludkem, až se mi z toho udělalo mdlo…
– A na hrudi vás nebolí?
– To ani ne…
– Víte, my jsme linka ohrožení života, na žlučníky záchranka nejezdí. S tím musíte na pohotovost nebo zítra za praktikem, ať vám na to napíše nějaký kapky…

Je samozřejmě možné podívat se na věc i z druhé strany – rozhodně neplatí, že každá „anginózní“ bolest je projevem AKS – ba naopak. Akutní koronární syndrom je nakonec potvrzen jen u drtivé menšiny pacientů (<10%), kteří vyhledají lékaře pro „bolesti na hrudi“ (Hoorweg et al. Heart 2017).

Spoléhat na „nespecifičnost“ symptomů u pacienta, zejména v rizikovém věku (> 45 let) nebo s přítomností rizikových faktorů, je nicméně hodně ošidné a hlavně pro pacienta nebezpečné – „druhé podání“ tady zpravidla není k dispozici a promeškaný infarkt vede v lepším případě k trvalému poškození funkce myokardu, v horším k náhlé smrti. A to je příliš velká daň v situaci, která může být relativně jednoduše a rychle objasněna, pokud se ovšem pacient na to správné vyšetření dostane včas.

Zdroj: Brieger D et al. Acute coronary syndromes without chest pain, an underdiagnosed and undertreated high-risk group: insights from the Global Registry of Acute Coronary Events. Chest 2004 Aug;126(2):461-9. /// Björck L et al. Absence of chest pain and long-term mortality in patients with acute myocardial infarction. OpenHeart 2018;5:e000909. doi:10.1136/openhrt-2018-000909 /// Canto JG et al. Association of age and sex with myocardial infarction symptom presentation and in-hospital mortality.  JAMA 2012; 307: 813–22. 10.1001/jama.2012.199 /// Gulati M et al. 2021 AHA/ACC/ASE/CHEST/SAEM/SCCT/SCMR Guideline for the Evaluation and Diagnosis of Chest Pain: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation 144(2021): e368-e454

(c) MUDr. Ondřej Franěk, www.zachrannasluzba.cz

PS: Vážení uživatelé, na serveru ZACHRANNASLUZBA.CZ je možné se zapojit do diskuze pod články. Diskutovat mohou pouze registrovaní čtenáři, způsob registrace a pravidla diskuze najdete ZDE.