Vědecký tým z University of Warwick je světově známý díky studiím řady PARAMEDIC, které se zabývají vybranými tématy souvisejícími s resuscitací v prostředí přednemocniční péče. První studie s názvem PARAMEDIC (ještě bez čísla) se zabývala přínosem použití mechanických kompresí hrudníku (výsledek: spíš nic, než moc), studie PARAMEDIC-2 zkoumala vliv podání adrenalinu na úspěšnost resuscitace (taky nic), no a konečně v prvním letošním čísle časopisu The New England Journal of Medicine se objevily výsledky studie PARAMEDIC-3, jejímž cílem bylo porovnání využití intravenózního přístupu (IV) a intraoseálního přístupu (IO) pro podání léků během resuscitace z hlediska případného vlivu na její úspěšnost.

Autoři vyšli z toho, že během resuscitace bývá zajištění žilní linky problematické a časově náročné. Intraoseální vstup by proto mohl být rychlejší a tím i efektivnější jak z hlediska kratšího času „zablokování“ jednoho člena týmu, tak zejména pro možnost dřívějšího podání Adrenalinu a dalších léčiv používaných v průběhu resuscitace.

Studie, která byla designovaná jako multicentrická, randomizovaná a otevřená, se zúčastnilo 11 záchranných služeb ve Velké Británii. Podmínkou zařazení byla mimonemocniční zástava oběhu u pacientů starších 18 let, u kterých bylo během resuscitace indikované nitrožilní podání léčiv. Vyřazeny byly naopak pacientky, kde nebylo možné vyloučit těhotenství, a samozřejmě pacienti, u kterých došlo k zástavě oběhu už v situaci, kdy měli zajištěný iv. vstup.

Randomizace probíhala „obálkovou metodou“, primárním end-pointem bylo jakékoliv 30-denní přežití, sekundárními výstupy bylo dosažení ROSC a kvalitní neurologické přežití (Rankin skóre 3 a méně).

Do studie bylo zařazeno celkem 6082 pacientů s přednemocniční zástavou oběhu, kteří byli náhodně ale rovnoměrně rozděleni do experimentální (IO) a kontrolní skupiny (IV). Analýza proběhla na principu „intention-to-treat“, tj. na základě výsledku randomizace, i když nakonec mohl být finální způsob zajištění žilního vstupu opačný (třeba při technickém nezdaru u primární metody) – těchto „crossoverů“ bylo 8,9%.

Předpoklad zrychlení vaskulárního přístupu se ovšem ve studii nenaplnil – medián času od příjezdu do získání přístupu byl v obou skupinách zcela shodně 12 minut; navazující čas do podání prvního léku byl dokonce v IO skupině o minutu delší (3 vs 2 minuty).

Tomu odpovídají i výsledky: třicetidenního přežití bylo dosaženo u 4,5% v experimentální a 5,1% v kontrolní skupině; tento rozdíl není statisticky významný (p=0,74). Také kvalitní přežívání při propuštění bylo nepatrně a tudíž i nevýznamně lepší v kontrolní skupině (2,7% v IO vs. 2,8% v IV, OR 0,91, 95% CI 0,57-1,47). Statisticky významného rozdílu, byť „s odřenýma ušima“, bylo dosaženo pouze u ROSC, a to opět ve prospěch „klasického“ IV podání (36,0% vs. 39,1%, OR 0,86, 95% CI 0,76 – 0,97). Vzhledem k pomalejšímu než očekávanému zařazování pacientů byla studie po třech letech ukončena se zhruba polovičním počtem účastníků proti počtu potřebnému podle power analýzy, která předpokládala zařazení 10.000 jedinců. Důvodem rozhodnutí nepokračovat byly jednak příliš malé rozdíly, které by nevedly ke statistické významnosti ani po dosažení plánovaného počtu a svědčící navíc v neprospěch sledované metody, a také (a možná hlavně) také to, že uplynula doba pro čerpání grantu a tím vyschly i zdroje pro financování studie.

V diskuzi autoři nabízejí možné vysvětlení horšího výsledku v experimentální skupině – kromě nenaplnění předpokladu o rychlejším zajištění IO přístupu – hlavně místem tohoto přístupu (převážně do tibie). To mohlo způsobit fyzicky významně horší přístupnost podaných léčiv v místě chtěného působení, tj. zejména v myokardu. Sami autoři nicméně upozorňují, že to je v kontroverzi s nedávno publikovanou o něco menší tchajwanskou studii VICTOR, která porovnávala IV přístup s IO přístupem na horní končetině a ani tam žádné rozdíly v úspěšnosti v žádném z parametrů rovněž neshledala.

Z dalších slabin studie autoři uvádějí to, že nebyla nijak kontrolovaná kvalita resuscitace ani kvalita poresuscitační péče, což ve spojení s faktem, že studie byla (logicky) otevřená, mohlo také vnést do výsledků nežádoucí zavádějící faktor.

Ani třetí ze studií řady PARAMEDIC tedy tzv. „nevyšla“ (byť negativní výsledek je taky výsledek) a stávající praxe, preferující IV přístup i v případě resuscitace, tedy zatím může zůstat beze změny.

PS: Zajímavé je, že v témže čísle NEJM současně vychází ještě jedna velmi podobná studie (byť rozsahem výrazně menší – 1479 pacientů) autorů Vallentina a spol. z Dánska. Primárním endpointem této studie byl trvalý ROSC, sekundárním pak 30-denní a kvalitní dlouhodobé přežití. Výsledky této studie vyšly prakticky stejně jako u PARAMEDICa – významného rozdílu nebylo dosaženo v žádném z uvedených parametrů.

Zdroje: Couper K et al. A Randomized Trial of Drug Route in Out-of-Hospital Cardiac Arrest. N Engl J Med 2025 Jan 23;392(4):336-348. /// Vallentin FM et al. Intraosseous or Intravenous Vascular Access for Out-of-Hospital Cardiac Arrest. N Engl J Med 2025 Jan 23;392(4):349-360

(c) MUDr. Ondřej Franěk, www.zachrannasluzba.cz

PS: Vážení uživatelé, na serveru ZACHRANNASLUZBA.CZ je možné se zapojit do diskuze pod články. Diskutovat mohou pouze registrovaní čtenáři, způsob registrace a pravidla diskuze najdete ZDE.