Škrtidlo, zaškrcení… Jedno z „nej“ témat každého správného kurzu první pomoci, jakkoliv v reálu jde o metodu použitelnou zcela výjimečně. Ale dobře, hodit se může.

Ačkoliv použití škrtidla vypadá na první pohled jako technicky celkem banální záležitost, skrývá v sobě i nějaká úskalí. Jedna z drobných různic v metodice použití škrtidla se týká i toho, kam vlastně škrtidlo nasadit: zatímco „klasická“ škola doporučuje zaškrcení kousek nad ránou bez ohledu na to, v jaké úrovni končetiny k poranění došlo (a toho se drží nejen doporučení první k pomoci, vydaná Evropskou resuscitační radou, ale třeba i slovutná Americká lékařská společnost), někteří autoři (ano, třeba i já) doporučují používat škrtidlo výhradně v paži resp. ve stehně, i když k poranění dojde v nižší úrovni, typicky tedy v předloktí nebo v bérci. A o poraněních na této úrovni budeme nadále mluvit.

No – a nedávno jsem narazil na jeden hezký anatomický model, který mi tohle téma připomněl. Pokud tedy dojde k poranění v oblasti předloktí (nebo bérce), kam dát škrtidlo – těsně nad ránu, nebo na paži / stehno? Jaké mají oba způsoby výhody a nevýhody?

Pokyn k zaškrcení hned nad ránou je logický při pohledu „z venku“. Proč dávat škrtidlo někam daleko, když se tím jenom zvětšuje objem tkáně, která bude trpět nedokrvením? To přece nechceme. Takže ano, škrtidlo kousek nad ránou znamená minimalizaci objemu tkáně, postižené hypoxií. Navíc je takhle část končetiny obvykle menší, takže je s ní manipulace snazší. Vypadá to jasně, jednoduše, a tak to má být. Jenže…

Pokud se podíváme pod povrch, začnou se objevovat důvody, které nakonec, podle mého soudu, převáží zmiňované výhody.

^{Model skeletu a vedení tepen a žil v paži (vlevo) a v předlokotí (vpravo), nahoře schématický průřez.}

Klíčem k pochopení preference zaškrcení je anatomická struktura končetin (na obrázku výše je horní končetina, ale situace na dolní končetině je v zásadě analogická). Zásadní skutečností je to, že zatímco v paži (resp. ve stehně) je jen jedna kost, na kterou přímo naléhá tepna, v předloktí (a v bérci) jsou kosti dvě a tepny vedou mezi nimi. To má tři zásadní důsledky:

• Zatímco na paži působí tlak vyvinutý škrtidlem přímo na tepnu, v předloktí jsou tepny „schované“ za kostí a tlak vyvolaný škrtidlem dominantně působí na žilní řečiště. Tkáň ruky totiž nemá charakter homogenní tekutiny (pak by se tlak šířil všemi směry), ale skládá se z několika kompartmentů, která na tlak regují různě. Pro dosažení stejného tlaku na tepnu je tedy na předloktí potřeba škrtidlo utáhnout víc, což zase víc poškozuje tkáně pod škrtidlem.

• Zatímco při zaškrcení v paži je kost jako taková namáhaná „na tlak“ rovnoměrně působícím tlakem ze všech stran, v předloktí jsou kosti namáhané na ohyb a „pořádné“ zaškrcení může vést ke zlomenině kosti a tím navíc i k dalšímu poškození cév.

• Při ztrátovém poranění v distální části předloktí, kdy vzdálený konec obou kostí ztratí svoji oporu, vede zaškrcení k dislokaci kostí a k dalšímu „drcení“ cév které se nacházejí mezi nimi.

No a teď kdo to rozsoudí. Zvířecí modely hovoří obvykle ve prospěch zaškrcení nad jednou kostí, naopak reálné zkušenosti v armádních podmínek potvrzují, že zaškrcení na periferii funguje a jeho provedení je možná i jednodušší (když si třeba představíme, co všechno má takový voják na sobě). Významné jsou i časové parametry zásahlů v civilu a v boji, kde se voják dostane k definitvnímu ošetření obvykle mnohem později a menší objem zaškrcené tkáně skutečně může hrát roli. A randomizovanou studii se standardizovaným ztrátovým poraněním asi nikdo neuspořádá…

Nicméně když všechno seštu a odečtu, za sebe mi připadá stále podstatně výhodnější, minimálně v běžných „civilních“ podmínkách (a také u anatomicky „přijatelných“ jedinců), preferovat zaškrcení v „proximální“ (tělu bližší) části končetin, tj. tam, kde je jen jedna kost (paže, stehno). Tím nechci říct, že doporučení ERC nebo AMA jsou „špatně“ – hodně jde o úhel pohledu, ale ve vší skromnosti, podle mého soudu, zde mechanika a fyzika hovoří dostatečně přesvědčivě.

Ať se rozhodnete pro ten či onen způsob, to nejpodstatnější je stejně něco jiného: použití škrtidla je jednou z výjimek, potvrzujících pravidlo „lepší je aspoň nějaká první pomoc, než žádná“. Když už se rozhodnete škrtidlo použít, je potřeba ho použít pořádně (i když to může hodně bolet, ale naštěstí ne vás), tj. tak, aby krvácení doopravdy ustalo. Nedostatečné utažení škrtidla může totiž paradoxně krvácení ještě zhoršit.

(c) MUDr. Ondřej Franěk, www.zachrannasluzba.cz

PS: Vážení uživatelé, na serveru ZACHRANNASLUZBA.CZ je možné se zapojit do diskuze pod články. Diskutovat mohou pouze registrovaní čtenáři, způsob registrace a pravidla diskuze najdete ZDE.