Důležité upozornění: následující text není zamýšlen jako doporučení konkrétního postupu; jde o popis aktuálního odborného a právního rámce a vyjadřuje pouze osobní pohled autora.

Rozhodnutí o nezahájení resuscitace v přednemocniční péči může být jedním z nejtěžších. Nejde samozřejmě řeč o „běžné“ resuscitaci při náhlém a nečekaném kolapsu doposud víceméně (byť třeba jen zdánlivě) zdravého člověka (tu samozřejmě zahájíme vždycky), ani o opačný extrém – nález těla zemřelého s jistými známkami smrti (tu samozřejmě nezahajujeme). Nejde ani o pacienty, u kterých je k dispozici platné rozhodnutí neresuscitovat, ať už na základě přání pacienta, nebo z důvodu bezvýchodnosti jeho stavu (dokumenty obvykle označované jako DNR – Do Not Resuscitate, DNAR – Do Not Attempt Resuscitation nebo AND -Allow Natural Death apod.) – pak bychom se samozřejmě řídili tímto dokumentem, ale s touto situací se ale v PNP setkáváme zřídka.

Tenhle článek je o (ne)zahajování přednemocniční resuscitace u pacienta, jehož vyhlídky jsou v (relativně) krátkém časovém období zcela nepříznivé, protože trpí nevyléčitelným onemocněním v pokročilém nebo konečném stádiu, ale žádná z výše uvedených situací u něj nenastala.

Můžete namítnout, že v takových případech se uplatní pravidlo o nezahajování resuscitace u pacientů v terminálním stavu nevyléčitelného onemocnění. Jenže – toto pravidlo už je minulostí. Vydáním ERC Guidelines 2021 se pohled na nezahajování (ale i ukončení resuscitace – vypadlo i pravidlo o ukončení resuscitace po 20 minutách bezvýsledného snažení) značně „rozostřil“, přesněji řečeno, zmizela jakákoliv konkrétní pravidla a vše nyní záleží na rozvaze zdravotníků nad každým konkrétním pacientem. To ale neznamená, že záleží výhradně na osobním názoru ošetřujícího zdravotníka, jaký postup zvolí – spíše naopak.

Dříve akceptovaný postoj vyjadřuje například znění Doporučení představenstva ČLK z roku 2010, podle kterého je za marnou a neúčelnou považovaná léčba, která nevede k záchraně života, uchování zdraví či udržení kvality života. Rozhodnutí, zda určitá léčba bude nebo nebude poskytnuta, záleželo výhradně na lékaři a jeho zvážení přínosu a případných rizik a komplikací podle zásady „primum non nocere“. V případě resuscitace je v této souvislosti jako příklad možného poškození často uváděné riziko zlomení žeber, což je ale v téhle souvislosti zcela zjevně irelevantní. Může jít i o riziko přežití se závažnou posthypoxickou encefalopatií, riziko pro další pacienty vyplývající z vázání vzácných zdrojů a další.

Jenže Guidelines 2021 (a samozřejmě i GL2025) už reflektují významně odlišný přístup – a je dobře podotknout, že nejde o nějaký nový specificky evropský postoj, ale Evropa zde spíše dohání dlouho zavedené vnímání postavení pacienta a jeho rodiny z mnoha dalších vyspělých zemí světa.

Podle tohoto pohledu nemůže být rozhodnutí o nedostatečné kvalitě života nebo rizicích ponecháno výhradně na vůli lékaře (lékařů), ale do rozhodování musí být zapojen i pacient (což tedy v případě resuscitace jde jen těžko), případě osoba, která dlouhodobé preference pacienta zná (tj. zpravidla rodina). Učebnicovým příkladem může být resuscitace pacienta, u kterého došlo vlivem úrazu k ochrnutí všech končetin (kvadruplegii). To je situace hodnocená pacienty (ale někdy i zdravotníky) z individuálního pohledu zcela polarizovaně (od radikálního odmítání resuscitace až po plnou péči). Častým argumentem pro zapojení pacieta a jeho rodiny je i neuspokojivá úspěšnost lékařských prognóz přepokládané kvality života (nejen) po resuscitaci, která se prokázala v řadě studií.

Podle aktuálních doporučení tedy nemá být rozhodování o případném nezahájení resuscitační péče odůvodněno pouze nepříznivou prognózou onemocnění, ale mají být zohledněny i preference pacienta (případně pečující osoby, pokud názor pacienta není možné získat).

Ale aby bylo zcela jasno – to v žádném případě neznamená, že lékař musí resuscitovat „i kdyby čert na koze jezdil“ a nebo vždy postupovat tak, jak si přeje rodina. Konečné rozhodnutí je a vždy zůstane na lékaři, nicméně nová doporučení (ale i právní stanoviska – viz dále) zdůrazňují, že lékař při svém rozhodování musí brát ohled na přání pacienta resp. rodiny (ale nikoliv se jím bezvýhradně řídit).

Oproti obecnému přesvědčení se stejný postup uplatní i u paliativně relevantních pacientů, tj. u pacientů v paliativní péči, nebo splňujících kritéria podle příslušného doporučeného postupu. Ani zde neplatí „paušálně neresuscitovat“, je ale nutné individuálně zvážit možný přínos postupů resuscitační péče, zejména umělé plicní ventilace a rozšířené resuscitace. Za určitých okolností může být odborně korektní i resuscitace pouze na úrovni BLS bez provádění úkonů ALS, pokud to v dané situaci není účelné.

Okolnosti spojené s nezahájením resuscitace z právního hlediska velmi podrobně rozebral Ústavní soud ČR (ÚS) ve svém nálezu č. 1594/22 (o celém případu podrobněji ZDE). „Hlavní roli“ v tomto případě hrálo právě nezahájení resuscitace u nevyléčitelně nemocné pacientky v nemocničních podmínkách. ÚS se sice na jedné straně zastal zdravotníků, když konstatoval, že „ani z práva na život a ochranu zdraví ve smyslu čl. 6 Listny základních práv a svobod nevyplývá bezpodmínečná povinnost zdravotníků provést resuscitaci bez ohledu na stav konkrétního pacienta, byť by mohla o několik okamžiků oddálit okamžik fyzické smrti“ (odsek 70), na druhé straně ale připomíná, že „je to pacient a jeho blízké osoby, kteří hodnotí celkový přínos potenciální resucitace ve vztahu k souvisejícím rizikům“ (74). Dále uvádí asi to nejzásadnější – konkrétní pravidla pro (ne)zahajování resuscitace nelze nalézt, a tudíž „pozornost je potřeba zaměřit na zakotvení vhodné procedury, která umožní nacházet konsenzus ošetřujícího lékaře a pacienta, případně osob za něj rozhodujících, na tom, jaká léčba je pro pacienta přínosná a přiměřená.“ (75) ÚS pak uzavírá, že „s ohledem na konkrétní okolnosti tedy jednostranné (pouze zdravotníky přijaté) rozhodnutí neresuscitovat zásadně bude v rozporu s příslušnými odbornými standardy i právem pacienta (případně jeho blízkých) na nedotknutelnost osoby a respektování rodinného a soukromého života podle čl. 7 odst. 1 Listiny a čl. 8 Úmluvy„.

Jednostranný pokyn DNR (rozuměj – jednostranné rozhodnutí ošetřujícího lékaře, pozn. of.) bude zásadně v rozporu s příslušnými odbornými standardy i právem pacienta (případně jeho blízkých) na nedotknutelnost osoby a respektování rodinného a soukromého života. Ústavní soud ČR, 2022

Na okraj ÚS podotkl i to, že celý spor se „naštěstí“ týkal jen případné trestní odpovědnosti (usmrcení z nedbalosti), kde zdravotníci právní situaci „ustáli“. Pokud by ale příbuzní rozporovali porušení osobnostních práv, pravděpodobně by se svými nároky uspěli.

Jaký by tedy měl být algoritmus rozhodování o nezahájení (ale i ukončení) resuscitace? Nejaktuálnější doporučení ERC 2025 věnují tomuto problému poměrně velkou pozornost, ale ve výsledku by mělo jít o rozvahu, založenou na odpovědi na 4 otázky:
KROK 1 – Jaká je naděje na obnovu oběhu?
KROK 2 – Jaký je poměr prospěchu a rizika poškození pacienta (nebo ostatních pacientů)?
KROK 3 – Co by si přál pacient – resp. co si přejí jemu blízké osoby?
KROK 4 – Jak to vidí tým?

Za sebe bych potom připojil 5 konkrétních kroků při rozhodování o (ne)zahájení resuscitace:

• Základním postojem (vyplývajícím z toho že je volána záchranná služba, tj. resuscitace je očekávaná) je zahájit resuscitaci, pokud nejsou zřetelně jasné přesvědčivé důvody k tomu ji nezahájit (například neřešitelná patologie patrná na první pohled).
• Nezahájení resuscitace je možné v případě jistých známek smrti, přítomnosti platného projevu vůle charakteru DNR/AND nebo při neřešitelných onemocněních, kdy je s rozumnou pravděpodobností vyloučeno úspěšné obnovení vitálních funkcí (například pokročilé resp. O₂ dependentní oběhové selhání nebo CHOPN, masivní disekce, extrémní kachexie, morbidní obezita, známky pokročilé cirhózy, neřešitelný úraz apod….). Není přitom rozhodující, zda jde o pacienta v paliativní péči.
• Předpokládaná nízká kvalita života, infaustní prognóza aktuálního onemocnění nebo věk sami o sobě NEJSOU jasnými důvody pro nezahájení KPR. V těchto případech je nedílnou součástí rozhodovacího procesu případné „dříve vyslovené přání“ nebo názor blízké (pečující) osoby, s kterou je nutné průběžně komunikovat.
• Pokud blízká osoba není na místě, je nutné komunikovat V TÝMU (včetně případných pečovatelů), vážit pro a proti. Významným důvodem pro nezahájení resuscitace (bez znalosti přání pacienta) by bylo vysoce pravděpodobné hrozící utrpení (intenzivní neztišitelná bolest nebo jiný závažný diskomfort – viz Etický kodex ČLK), nikoliv potenciální snížení kvality života (například omezená schopnost vnímání, omezená pohyblivost apod.)
• Zásadní roli při případném posuzování hraje zdravotnická dokumentace, a to zejména při rozhodnutí neresuscitovat. Důvody rozhodnutí musí být jasně a přesvědčivě uvedeny, a to včetně postoje rodiny (pokud je na místě). Pokud konzulace není možná a rozhodneme se neresuscitovat, měl by být jako důvod uveden „bezvýchodný stav z hlediska nemožnosti obnovit životní funkce“, nikoliv např. „předpokládaná nízká kvalita života“, „obava ze závislosti na přístrojích“ apod.

Kazuistika ze soudněznalecké praxe: Pacient, 81-letý polymorbidní muž (mimo jiné se závažným oběhovým selháváním, v posledních týdnech s progresí a závislostí na kyslíku, částečně ochrnutý po mrtvici, po několika infarktech atd.), nyní s nově zjištěným generalizovaným onkologickým onemocněním, zkolaboval před domem, kam ho právě přivezli z nemocnice po první dávce chemoterapie. Byla zahájena laická resuscitace svědky. Po příjezdu RLP zahájili záchranář a řidič resuscitaci v rozsahu BLS, zatímco lékařka rychle prošla dokumentaci kterou měl pacient při sobě, a poté rozhodla (po odborné stránce zcela správně) o ukončení resuscitace pro její beznadějnost. Do dokumentace ale provádění resuscitace explicitně nezaznamenala (pravděpodobně pod dojmem toho, že šlo jen o krátkou BLS epizodu a tudíž to „nestálo za řeč“ a hlavně za vyplnění příslušné extra dokumentace) a jen stručně poznamenala, že resuscitace nebyla zahájena pro celkově špatný stav pacienta. Poté odešla do bytu oznámit situaci rodině, přičemž ale uvedla (patrně s dobrým úmyslem – kvůli lepší srozumitelnosti pro laiky), že „tatínek byl onkologicky nemocný a nejspíš by se při dalším rozvoji onemocnění objevily silné bolesti, takže neresuscitovali, aby se netrápil„. Na základě této informace rodina později podala trestní oznámení pro neposkytnutí pomoci, protože lékařka „neměla co předjímat, zda a jak moc by se tatínek trápil“ a měla zahájit resuscitaci v maximálním rozsahu. I kdyby to totiž život otce prodloužilo třeba jen o několik dní či týdnů, spatřovala v tom rozvětvená, zčásti v zahraničí žijící rodina obrovský význam, protože by se s ním mohli všichni řádně rozloučit.
Z dokumentace a svědeckých výpovědí naštěstí přesvědčivě vyplynulo jak to, že situace byla z důvodu polymorbidity pacienta beznadějná, tak to, že resucitace ve skutečnosti zahájena byla a ukončila se až na základě správného zhodnocení stavu lékařkou. Případ tak mohl být na základě těchto závěrů znaleckého posouzení odložen. Jde nicméně o dobrou ukázku toho, jak pečlivě je potřeba vážit slova, vše dokumentovat a jak je důležité včas a otevřeně komunikovat s rodinou, pokud je na místě.

Na závěr ještě považuji za podstatné doplnit, že tento článek není o tom, co já osobně považuji z správné, ale o aktuálním pohledu, který na problematiku mají renomované společnosti a soudy, včetně soudu ústavního. A úplně na konec – pokud se vám stále zdá situace složitá a nepřehledná, nezoufejte, mám řešení i pro vás – při jakýchkoliv pohybostech totiž platí Fraňkův cyklický axiom:

Nejlepším důkazem marnosti resuscitace je marná resuscitace…

Zdroje: European Resuscitation Council Guidelines 2025 Ethics in Resuscitation Raffay, Violetta Kihlbom, Ulrik et al. Resuscitation, Volume 215, 110734 /// Nález ÚS ČR 1594/22 /// Konsensuální doporučení pro péči o pacienty v terminálním stavu v podmínkách urgentní medicíny. Společné doporučení SUMMK a ČSPM, 2026, online na urgmed.cz /// Doporučení k postupu při rozhodování o změně léčby intenzivní na léčbu paliativní u pacientů v terminálním stavu, kteří nejsou schopni vyjádřit svoji vůli. ČLK 2010. /// Stavovský předpis č. 10 ČLK, ČLK 2007 /// Libby Ch. et al. When Is It Acceptable to Terminate Resuscitation in Prehospital Settings? AMA J Ethics. 2025;27(7):E484-490.

(c) MUDr. Ondřej Franěk, www.zachrannasluzba.cz

PS: Vážení uživatelé, na serveru ZACHRANNASLUZBA.CZ je možné se zapojit do diskuze pod články. Diskutovat mohou pouze registrovaní čtenáři, způsob registrace a pravidla diskuze najdete ZDE.