Nerozpoznaná intubace do jícnu samozřejmě vede k nedostatečné oxygenaci, a pokud skutečně trvá delší dobu, končí výrazným zhoršením outcome pacienta nebo dokonce smrtí. Dvojnásob to platí v přednemocniční péči (na rozdíl třeba od operačních sálů) a čtyřnásobně v případě zástavy oběhu, kde probíhá intubace v rámci probíhající resuscitace – v kritických situacích jsou už rezervy pacienta obvykle vyčerpané a další hypoxie (spolu s hypotenzí) může být tou poslední kapkou, která rozhodne o osudu pacienta.

Dlouho známou a běžně dostupnou metodou, jak ověřit správnost intubace, je kapnografie (a mě těší, že jedna ze světově prvních publikovaných prací na téma kapnografie při resuscitaci v přednemocniční péči pochází z Prahy od týmu pod vedením dr. Pokorné, jehož členem měla tu čest být i moje maličkost :-)) a proto můžete zcela správně namítnout, že rychlé rozpoznání chybné intubace by přece už dávno neměl být problém. Jenže – chyba lávky. Zaprvé – ona ta kapnometrie/grafie musí být vůbec použita (a zkušenosti ukazují, že to bohužel stále není samozřejmost!) a jednak i když použita je, nemusí být hlavně v případě zástavy obehu rozpoznání špatné intubace pro méně zkušeného zdravotníka úplně jednoduché – prostě protože nemusí být úplně jednoduché rozlišit, jestli nízké ETCO₂ je důsledkem zástavy oběhu, nebo nesprávné intubace.

Právě tímto tématem se zabývali Nizozemští autoři Groeneveld a spol. v článku, který vychází v časopise Resuscitation. V Nizozemsku je záchranná služba plošně zajišťovaná výjezdovými skupinami vedenými paramediky s tím, že tuto síť doplňují 4 týmy letecké záchranné služby s lékařem na palubě (Mobile Medical Teams – MMT), které jsou jako další výjezdová skupina vysílány k nejzávažnějším událostem. Podstatou práce bylo hodnocení toho, jak jsou na tom pacienti intubovaní před příletem posádky LZS z hlediska správnosti intubace, a také návrh kritérií, vhodných pro snadné rozpoznání chybné intubace v případě zástavy oběhu.

Data pochází z retrospektivní analýzy záznamů z událostí, kdy došlo ke spolupráci jedné základny LZS (v Rotterdamu) s jednou záchrannou službou (Rotterdam-Rijnmond) ve spádovém regionu z let 2015 – 2024. Zařazeny byly samozřejmě jen ty záznamy, kde byla zmíněna intubace do jícnu, podařilo se dohledat potřebná data v elektronickém archivu a bylo použito měření ETCO₂. Vyřazeny byly naopak záznamy, kde byla od počátku hodnota ETCO₂ nulová a pacient byl následně prohlášen za zemřelého.

A výsledná zpráva není podle mého úplně dobrá: ze 460 hodnocených případů byla (ještě v době příletu LZS, tj. v průměru cca 1,5 minuty po provedení intubace) trvající chybná intubace do jícnu zjištěna ve 47 případech, což činí dost hrozivých 10.2% (a to byly zařazeny jen reportované příhody, přičemž sami autoři připouštějí, že z řady důvodů nemusely být některé takové příhody vůbec v dokumentaci uvedeny).

U uvedených případů byla dále zpětně revidovaná data o kapnometrii z datového záznamu monitoru. V případech, kdy se jednalo o chybnou intubaci, byl medián nejvyšších (zpravidla vstupních) zaznamenaných hodnot ETCO₂ 18.2 mmHg, se zřejmou tendencí k poklesu k nule (nebo téměř nule) během 8 dechových cyklů, zatímco po správné intubaci byla vstupní hodnota obvykle daleko vyšší s mediánem 80,7 mmHg, a i když po zahájení účinné ventilace samozřejmě také došlo k poklesu ETCO₂, nebyl tak rychlý a nekončil v nule. Zásadně jiný byl samozřejmě i tvar kapnografické křivky:

Na závěr autoři upozorňují, že jejich soubor sice není dost velký pro nějaké zásadní závěry, ale přinejmenším je zřejmé, že VŠICHNI chybně (do jícnu) intubovaní pacienti měli ještě nějakou dobu po této intubaci nenulové hodnoty kapnometrie, což může snadno svést k chybnému závěru, pokud je hodnocena jen jedna vstupní hodnota. Apelují proto na požadavek kontinuálního vyhodnocování trendu měření přinejmenším po dobu 8 dechových cyklů, a pokud během nich dojde ke zřetelnému poklesu hodnoty ETCO₂, je to naléhavý signál, že tracheální rourka nemusí být na správném místě.

Zdroj: Groeneveld, N.T.A. et al. Recognition of esophageal intubation in Dutch prehospital emergency medical services using capnography analysis: a retrospective cohort study. Resuscitation, Articles in Press110969, January 15, 2026

PS: Intubovaných pacientů je v praxi záchranné služby poměrně málo a těch opravdu kritických ještě méně. Rozpočteno na počet záchranářů (ale i lékařů) to znamená, že jejich praktické zkušenosti s takovou situací nemusí být úplně velké. Speciálně se to týká maloúvazkových lékařů „externistů“ neintenzivních oborů, kteří nemají jak potřebnou praxi získat a pro které je pak kritický pacient samozřejmě extrémně stresující příhoda. Mnohokrát jsem se při debrífinku nebo při přebírání intubovaných pacientů od jiné výjezdové skupiny v praxi setkal s názorem, že napojení na kapno je vlastně v akutní fázi tak trochu nadbytečné, komplikující a zdržující, když přece máme oxymetr. To je samozřejmě zásadní omyl – rozdíly ve schopnosti detekce špatné intubace (ale i dalších komplikací spojených s řízenou ventilací, jak hezky ukazuje následující tabulka) jsou zásadní. Oxymetr je jednak příliš pomalý, a navíc právě v těch kritických stavech dochází vlivem zhoršení periferního prokrvení ke zkreslení výsledků měření a odtud je už jen krůček k falešnému uchlácholení, že zobrazovaná saturace je kriticky nízká kvůli šokovému uzavření periferie. To, že skutečnou příčinou může být chybná intubace, už pak v tom stresu nikoho ani nenapadne…

(c) MUDr. Ondřej Franěk, www.zachrannasluzba.cz

PS: Vážení uživatelé, na serveru ZACHRANNASLUZBA.CZ je možné se zapojit do diskuze pod články. Diskutovat mohou pouze registrovaní čtenáři, způsob registrace a pravidla diskuze najdete ZDE.