Občas se člověk v praxi soudního znalce setká s opravdovým překvapením – naposledy třeba s žádostí vyšetřovatelky Policie o podrobné písemné zdůvodnění toho, proč se domnívám, že rozpoznání šoku patří do náplně oboru urgentní medicína (a ne, ta vyšetřovatelka na tenhle dotaz nepřišla sama). A to mě zase připomnělo ještě jiný případ – tentokrát na téma „šokový index“. Zmínka o něm totiž vedla k totálnímu zděšení a zmatení nejmenovaného odborníka (lékaře urgentní medicíny), který nakonec prohlásil, že „šokový index zásadně nepoužívá, protože je slabý v počtech a dělení mu moc nejde“, a navíc „je pozitivní nejen v šoku, ale třeba když se člověk rozčilí“. A v podstatě se mu ani nedivím, pokud dlouhé roky žije v systému, kde se sice učíme záchranáře vyjmenovat 11 typů interleukinů, ale už ne to, jak včas rozpoznat pacienta s hrozícím šokem v době, kdy známky selhávání ještě kompenzuje a na první pohled nevypadá tak špatně. Výsledkem pak může být třeba to, že jako „HYHY“ (hyperventilující hysterku) necháme doma pacientku se sotva měřitelným krevním tlakem a sebevražedně upřímně zdokumentovanou tachykardií 150´ prostě proto, že rychle dýchá a brní ji prsty, takže co by to mělo být jiného, než obyčejná hyperventilace.

Nicméně doba se mění – AI nezná hranic ani „českých specifik“, a tak občas dokáže pacientům (v horším případě už jen pozůstalým) celkem dobře napovědět a dostat naše „staré dobré“ metody tak trochu do úzkých. Ano, rozpoznat šok u pacienta, který vypadá nehezky už „od dveří“, není zase taková složitost. Je ale spousta stavů (třeba sepse, sukcesivní plicní embolie, některá traumata, krvácení do GIT nebo jiných dutin…), kdy pacient ve fázi kompenzace na první pohled zase nemusí vypadat tak zle (až dokonce občas skončí ve škatulce „zneužívač“), a skutečná podstata stavu pak může být překvapením.

Abychom se takových překvapení – alespoň ve vztahu k rozvíjejícímu se šokovému stavu – co nejvíce vyvarovali, v souvislosti s přicházející sezónou infekčních onemocnění a s nimi spojených sepsí (ale nejen kvůli nim) si dovolím malé praktické doporučení v podobě připomenutí drobnosti jménem „šokový index“.

Jasně – včasná detekce hrozícího šoku je v moderní medicíně založená primárně na použití vhodného skórovacího systému „časného varování“ a následně zejména na laboratorním vyšetření s cílem odhalit známky počínající orgánové dysfunkce. Jenže v přednemocniční péči nejenže s sebou obvykle nemáme laboratoř, ale často nemáme k dispozici ani všechny potřebné údaje a koneckonců ani dostatek času na nějaké komplikovanější skórování (pokud to za nás tedy neudělá počítač resp. v blízké budoucnosti AI). A navíc je tu ten nejzásadnější důvod – „takhle se to nikdy nedělalo“.

A právě šokový index, jakkoliv jej můžeme považovat za „pomůcku starých ještěrů“, nám umožní relativně bezbolestně naše rozhodnutí o (ne)závažnosti stavu opřít „aspoň o něco“, zásadně tím zvýšit bezpečnost našeho konání. I v případě nepříznivého následného vývoje situace pak můžeme dokázat, že jsme se aspoň snažili nad stavem pacienta zamyslet na výrazně vyšší úrovni, než by to zvládla třeba Jolanda.

Šokový index (často se setkáme se zkratkou SI) není žádný objev poslední doby. Tento koncept je naopak starý „skoro jako lidstvo samo“ – jeho historie sahá do šedesátých let minulého století, konkrétně do října 1967, kdy byl poprvé publikovaný švýcarskými autory Allgowerem a Burrim v časopise Deutsche Medizinische Wochenschrift. Kromě objektivizace závažnosti šoku byl od té doby pro svoji jednoduchost dlouho jedním z nejpoužívanějších „red flag“ parametrů (nejen) v primárním kontaktu (a tím i v tehdy se rodící urgentní medicíně), i když je pravda, že v poslední době je často (i v souvislosti s počítačovým zpracováním dat a automatizací příslušných výpočtů) nahrazován komplexnějšími indexy, o čím dál tím častější dostupností POCT metod i v primární péči včetně urgentní medicíny ani nemluvě. Jsem nicméně přesvědčený, že jako superjednoduchý screening pro rozlišení mezi „bacha, velký špatný“ a „máme čas bádat dál“ funguje pořád docela dobře, a rozhodně bezpečněji, než „klinický úsudek“ zdravotníka, který reálně žádnou samostatnou klinickou praxi neměl možnost získat.

Koncept šokového indexu je sice starý, ale rozhodně se nedá říct, že by byl opuštěný. Pro svoji jednoduchost je ve světě stále široce oblíbený a stále také vycházejí studie, které ho běžně využívají. Pro zajímavost – například v roce 2024 (viz zdroje) vyšla zajímavá prospektivní studie pocházející z USA, týkající se přímo využití SI v záchranné službě, v níž autoři na kohortě 1.426 pacientů s příznaky infekčního onemocnění prokázali významnou korelaci mezi pozitivním šokovým indexem a hladinou laktátu (p=0,031), přijetím do nemocnice z důvodu podezření na sepsi (P<0,0001) i úmrtím z důvodu sepse (P<0,0001; OR 2,38).

Co to tedy je, ten šokový index?

Šokový index (SI) je definovaný jako podíl mezi TEPOVOU FREKVENCÍ a SYSTOLICKÝM KREVNÍM TLAKEM – SI = TF / TKs. Teorie „v pozadí“ SI není nijak nepochopitelná – pokles krevního tlaku a vzestup srdeční frekvence je v nějaké fázi součástí klinických projevů každého druhu šoku, kde z důvodu poklesu cirkulujícího objemu dochází k redukci tlaku v levé komoře na konci diastoly (i když výjimky, ať už dané fyziologicky, nebo třeba užívanými farmaky, samozřejmě existují). NAPŘÍKLAD: pokud má pacient srdeční akci 85/min. a tlak 100/60 mmHg, bude SI = 85/100 = 0,85. Takový výpočet asi zvládne z hlavy většina z nás. Abych ale příliš nekřivdil výše nejmenovanému odborníkovi, pokud má pacient akci 74′ a tlak 162/96, už to asi jen tak z voleje asi nedáme.

SI byl vymyšlený pro kvantifikaci závažnosti šoku, ale může dobře posloužit i jako úplně jednoduché screeningové „udělátko“ pro hrubé rozlišení toho, zda se s pacientem „něco“ děje, přičemž obvykle uváděná hraniční (cut-off hodnota) je 0,9. A z toho také vyplývá jedna zásadní a uživatelsky velmi příznivá vlastnost SI: pokud chceme SI použít jen pro základní screening pacientů s rizikem šoku, NENÍ POTŘEBA NIC POČÍTAT. Stačí porovnat dvě čísla, přičemž (s přijatelnou mírou zjednodušení) platí, že pokud je tepová frekvence skoro stejná nebo dokonce vyšší než hodnota TK_syst., je třeba být ve střehu a myslet na možný rozvoj šokového stavu z jakékoliv příčiny.

Poezie SI jako „red flag“ spočívá právě v tom, že se v praxi vůbec nic počítat nemusí. S malou dávkou aproximace si stačí zapamatovat, že pokud se tepová frekvence zespoda blíží hodnotě systolického tlaku (nebo ji dokonce převyšuje), je něco špatně.

Šokový index samozřejmě není univerzálním diagnostickým nástrojem – je to jen velmi hrubé a z dnešního pohledu i trochu zastaralé „kukátko“ do stavu oběhu pacienta, navíc o příčinách případných nestandardních hodnot nevypovídá nic. Jenže pro PNP, kde obvykle nemáme k dispozici měření laktátu a nechce se nám počítat různé složitější indexy (a naše softwary to „samy od sebe“ zatím příliš často nedělají), poslouží pro hrubý screening stále velmi dobře: při hranici pozitivity 0,9 má poměrně vysokou senzitivitu (cca 75–85%), tj. zachytí velkou většinu pacientů s rozvíjejícím se šokem, i když jeho specificita je poměrně nízká – z pacientů s pozitivním SI je skutečně „šokových“ (hodnoceno na základě laboratorních výsledků) jen necelá polovina – cca 40–50% (což je ale – pro srovnání – pořád 2 – 3x víc, než je specificita traumatologické „triáž-pozitivity“ podle mechanizmu úrazu). To ale pro zamýšlený účel (zejména pro prevenci ponechání „špatného“ pacienta doma nebo jeho předčasného propuštění z UP) není nějak zvlášť na závadu a navíc i u takových pacientů bude tak jako tak přítomno něco, co si pořádné vyšetření v nemocnici zaslouží.

Šokový index a děti
Vše výše uvedené se vztahuje především na dospělou populaci (resp. na pacienty ve věku 12+). Šokový index lze ale použít i pro orientační hodnocení oběhové situace u menších dětí – označuje se pak jako SIPA (Shock Index Pediatric Age-adjusted), a cut-off hodnoty jsou o něco vyšší, než u dospělých – konkrétně se udává 1,2 u dětí 0-6 let a 1,0 u dětí 7-12 let.

Ponechat na místě pacienta s pozitivním šokovým indexem je vysoce rizikové počínání a pokud nejde o jasně vysvětlenou situaci, může jít o nesprávný postup.

Mimochodem – šokový index můžeme s trochou štěstí využít i při vyhodnocení tísňového volání – domácí tonometr (který zpravidla měří i TF), případně pulzní oxymetr má k dispozici spousta domácností, nemluvě o různých těch DPSkách či domovech důchodců. Neříkám, že je to cesta k diagnostice na dálku, ale pro stanovení priority události může mít objektivizace aspoň základních vitálních funkcí zásadní význam. Ale to je zase téma na jiný článek.

Zdroje: Allgower M, Burri C. The „shock-index“. Deutsche Medizinische Wochenschrift 1967 October 27, 92 (43): 1947-50 /// Banerjee A, Barbera A, Melton J, Banerjee P. Shock index for prehospital sepsis recognition. Academic Medicine & Surgery. Published online February 29, 2024. doi:10.62186/001c.94556 /// Barone-Camp A, Myers EK, Bensard DD, Acker SN. Shock index, pediatric age adjusted: A scoping review of applications in pediatric trauma triage and beyond. J Trauma Acute Care Surg. 2025 Jul 1;99(1):143-148. doi: 10.1097/TA.0000000000004601. Epub 2025 Mar 25. PMID: 40128162.

(c) MUDr. Ondřej Franěk, www.zachrannasluzba.cz

PS: Vážení uživatelé, na serveru ZACHRANNASLUZBA.CZ je možné se zapojit do diskuze pod články. Diskutovat mohou pouze registrovaní čtenáři, způsob registrace a pravidla diskuze najdete ZDE.