Využití „First responderů“ patří v současné době v řadě míst ke standarním postupům operačního řízení zdravotnické záchranné služby v případě podezření na náhlou zástavu oběhu. Cílem je samozřejmě to, aby se na místě události ocitl co nejdříve kvalifikovaný zachránce, pokud možno vybavený AED, a v ideálním případě provedl defibrilaci.

Často používaným argumentem je přitom teze, že naděje postiženého s komorovou fibrilací klesá asi o 10 procentních bodů za minutu, takže zrychlení defibrilace o pouhé tři minuty by – teoreticky – mělo několikanásobně zvýšit naději na přežití (například při defibrilaci v 6. minutě je to čtyřnásobné zvýšení (naděje 40%) proti defibrilaci v 9. minutě od vzniku zástavy (naděje 10%)).

Jenže – ono to, jako nic na světě, není tak jednoduché, jak to na první pohled vypadá.

Především – pacientů s komorovou fibrilací je jen menšina a navíc jejich podíl v řadě zemí díky zlepšující se prevenci (implantacím ICD apod.) stále klesá.

Dál je dobře připomenout, že jednoduchá teze „mínus 10% za každou minutu“ platí jen pro situaci, kdy si postiženého nikdo nevšímá. Jakmile je prováděná kvalitní laická resuscitace, situace se diametrálně mění a ve výše uvedeném příkladu (za realistického předpokladu zahájení laické resuscitace ve 3. minutě po kolapsu) je naděje postiženého na přežití 31% při defibrilaci v 6. minutě, ale stále ještě 22% při defibrilaci v 9. minutě zástavy.

Nezodpovězenou otázkou navíc je, jak efektivní je vlastně činnost first reponderů, zvláště pokud jde o nezdravotníky, kteří se s reálnou zástavou oběhu často setkají třeba poprvé v životě a bezpochyby jde i pro ně o situaci vysoce stresující.

Právě takové otázky si položili členové týmu kolem dr. Andréllové z univerzity ve švédském Lundu a výsledky nyní publikují v časopise Resuscitation.

Studie vychází z analýzy dat dispečerského systému, dat z defibrilátorů a výjezdové dokumentace záchranné služby regionu Skåne, relativně hustě osídleného jihozápadního cípu Švédska s centrem v Malmö. Sledovaným obdobím byly roky 2010 – 2018.

Základem retrospektivní observační a částečně „case-control“ studie bylo porovnání standardního postupu, kdy jsou k postiženému vysílány dvě nejbližší výjezdové skupiny záchranné služby (skupina AMB) a těch událostí, kde kromě záchranářů vyjížděli k zástavě v roli first responderů i hasiči (skupina DUAL). Z obou skupin byli dále 1:1 spárováni pacienti se srovnatelnými parametry významnými pro přežití NZO, tj. se srovnatelným věkem, spatřenou/nespatřenou zástavou, typem místa zástavy, (ne)prováděnou laickou resuscitací a dojezdovou dobou záchranné služby.

O vyslání hasičů rozhodoval na základě předpokladu dřívějšího dosažení místa události operační důstojník HZS, přítomný přímo na dispečinku záchranky. Do systému byli zahrnutí jak profesionální hasiči, tak „dobráci“ ze stanic s dobou aktivace do 5 minut. Střední doba odezvy záchranné služby (pro všechny hodnocené události) byla 9:25 minuty.

Základní hypotézou studie bylo, že ve skupině DUAL bude, díky dřívější přítomnosti first responderů na místě, nalezeno víc pacientů s komorovou fibrilací a tito pacienti budou také dosahovat lepších parametrů v ROSC a třicetidenním přežití. Výsledky byly hodnoceny celkově a také zvlášť pro řídce osídlené oblasti.

Celkem byla vyhodnocena data z 3.245 případů náhlé zástavy oběhu. V 1.406 případech (43%) zasahovali v roli first reponderů i hasiči (skupina DUAL) a z nich v 1.006 případech (72%) byli skutečně na místě dříve než záchranka, naopak 19% výjezdů hasičů bylo zrušeno před příjezdem na místo. Téměř 800 párů pacientů bylo zahrnuto do case-control analýzy.

Pokud byli hasiči na místě první, bylo to o v průměru téměř přesně o pět minut (4:59) dříve, než dorazilo první auto záchranky. To asi není žádné velké překvapení, pokud si připomeneme, že cíleně vyjížděli jen tam, kde to měli výrazně blíž, než v danou chvíli záchranka.

Jenže dál už zjištění poměrně nečekaná jsou: především, pokud nezahájili resuscitaci pacienta se zástavou oběhu už laici, ve 41% případů nezahájili resuscitaci ani hasiči a zahájila ji až záchranka po dojezdu na místo.

Dále, jak je výše uvedeno, hasiči byli sice na místě o 5 minut dříve, ale medián času od dojezdu na místo po získání prvního EKG u nich byl 7:06 minuty (!) ve srovnání s časem 3:01 v případě, že na místě byla první záchranka.

V tomto kontextu pak možná není až tak překvapivé, že se autorům ve skupině DUAL ve srovnání s párovými kontrolami ze skupiny AMB nepodařilo zjistit ani větší podíl fibrilujících, ani větší naději na ROSC či třicetidenní přežití příhody.

V podstatě stejný výsledek byl zjištěný i v subanalýze případů z řídce osídlených oblastí, jen s tím rozdílem, že časový rozdíl mezi příjezdem hasičů a záchranky byl v průměru dokonce 6 minut a hasiči také začali resuscitovat častěji (65% z pacientů, u nichž zatím neprobíhala laická resuscitace). Na druhou stranu dojezdové časy byly často i přes 15 minut a celková úspěšnost resuscitace ve vzdálených, řídce osídlených oblastech byla nízká.

Možným příčinám ne zcela uspokojivého výsledku se autoři věnují v poměrně obsáhlé diskuzi. Největší důraz přitom dávají na nečekaně dlouhý čas nutný pro první analýzu EKG u first reponderů, kde časová ztráta do použití AED de facto z velké části eliminovala jejich dřívější příjezd na místo. Velkou pozornost si také zasloužil fakt, že v téměř polovině událostí z těch, kde nezačali resuscitovat laici, nedošlo k rozpoznání zástavy oběhu a zahájení resuscitace ani po příjezdu hasičů.

Autoři se domnívají, že zásadním problémem, který stojí za uvedenými nedostatky, je fakticky malá zkušenost zasahujících hasičů s tímto typem událostí. Na zajištění služby se totiž podílí cca 1.700 hasičů, ale případů zástavy oběhu s účastí hasičů je cca 160 ročně. Většina z hasičů se tedy s reálnou zástavou setká jen jednou za několik let a to pro získání a udržení dostatečné praxe, i přes každoroční opakovací trénink, nestačí. Nácvik na andule a reálný život je totiž přece jen něco jiného, zejména co se týče různých úskalí rozpoznání zástavy oběhu, která andula zkrátka nasimulovat neumí (jako jsou například lapavé dechy). Navíc, daleko častější jsou aktivace k „zástavám“, ze kterých s nakonec vyklube něco úplně jiného, epileptiky počínaje, přes diabetiky, pacienty s iktem až třeba po osoby intoxikované kde čím. Prvotní nadšení a ostražitost first reponderů díky tomu může klesnout a autoři studie se – na základě extrémně dlouhých časů do získání prvního EKG – dokonce domnívají, že v řadě případů si hasiči AEDčko původně k pacientovi vůbec nevzali.

Má, nebo nemá tedy využívání systému first responderů reálný smysl?

Určitě má, a to zejména tam, kde je potenciál ke zkrácení intervalu od kolapsu do příjezdu AEDčka na místo tak velký, jako v uvedené studii. Nic ale nefunguje samo od sebe – vyslání „někoho“ je jedna věc, ale aby to celé do sebe zapadlo, ukazuje se, že ten „někdo“ musí být opravdu dobře vycvičený a zkušený. To se nestane „samo“ – znamená to zavést a dlouhodobě udržovat daleko intenzivnější a komplexnější trénink všech potenciálních first responderů, což zase samozřejmě stojí spoustu času, úsilí a peněz. Jenže jinak se na místě zástavy octne jen o pár laiků navíc navíc a efekt není zdaleka takový, jaký by mohl být (a jak si třeba i myslíme, že je). Jasně, zvenku to vypadá „sexy“, ale co dál…

Pozn OF: Systém používaný v mnoha krajích v ČR, v němž jsou jako first respondeři využíváni zejména profesionální zdravotničtí záchranáři mimo službu, se z tohoto pohledu naopak jeví jako cesta s dobrým potenciálem úspěchu, i když i takový systém (jako každý jiný) by si čas od času zasloužil poctivou evaluaci toho, co se za kuliasami občasných mediálních oslavných fangliček reálně děje. Ale to je zase téma na jiný článek.

Zdroj: Andréll C. et al. Firefighters as first-responders in out-of-hospital cardiac arrest – a retrospective study of a time-gain selective dispatch system in the Skåne Region, Sweden. Resuscitation August 22, 2022, DOI:https://doi.org/10.1016/j.resuscitation.2022.08.012

(c) MUDr. Ondřej Franěk, www.zachrannasluzba.cz

PS: Vážení uživatelé, na serveru ZACHRANNASLUZBA.CZ je možné se zapojit do diskuze pod články. Diskutovat mohou pouze registrovaní čtenáři, způsob registrace a pravidla diskuze najdete ZDE.