K sepsání tohoto článku mě přivedla nedávná zkušenost ze soudněznalecké sféry, kdy předmětem hodnocení bylo úmrtí pacienta dopraveného na urgentní příjem z důvodu intoxikace alkoholem a kokainem. Ukázalo se totiž, že v poslední době se naše pozornost nejspíš soustředí na modernější drogy, jako je Fentanyl nebo syntetické kanabinoidy, zatímco na „starý dobrý“ kokain (alias koks, crack, sníh…) a jeho nehezké účinky se už tak trochu zapomíná. Což může být někdy na škodu věci, protože z trhu zdaleka nezmizel a ve „vyšší společnosti“ je naopak stále možná tou nejpopulárnější drogou právě on.

Kokain je návyková látka s povzbuzujícími účinky na centrální nervový systém. Získává z lístků keře koky, což jako první zjistili zřejmě jihoameričtí indiáni již před 4000 lety. Kokain společně s pervitinem patří mezi stimulační drogy a je řazen mezi nejnávykovější látky na světě. Po požití se účinky dostavují během několika málo vteřin a trvají cca 30 až 40 minut. Dochází k tělesné i duševní stimulaci, dostavují se pocity síly, nadřazenosti, zvýšeného sebevědomí, dále zvýšení bdělosti, snížení či odstranění únavy a chuti k jídlu, ale i kolísání nálad nebo podrážděnost. Při první dávce mohou uživatelé pociťovat pocity srdeční slabosti, třes rukou, mrazení apod. Tyto nepříjemné pocity uživatel obvykle „řeší“ další dávkou; euforie se většinou dostaví až po opakované dávce. Po odeznění bezprostředního účinku nastává silná deprese až vyčerpání, a to v důsledku vyčerpání energetických zásob organismu (uživatel nejí). V této fázi dokáže uživatel spát i několik dní nepřetržitě.

Kokain lze podávat kouřením, intravenózní injekcí, nosní inhalací nebo orální aplikací. Farmakokinetika se liší podle způsobu podání, přičemž doba do dosažení vrcholu koncentrace v krvi se pohybuje od jednotek minut u kouření nebo intravenózní injekce do 60–90 minut při perorálním podání. Trvání farmakologického účinku se pohybuje mezi 5–60 minutami po kouření nebo intravenózním podání a cca 180 minutami po perorálním podání. Kokain se ovšem dá do těla dostat i přes různé sliznice, přičemž pak je rychlost nástupu i délka účinku někde mezi i.v. a p.o. podáním. Účinek kokainu navíc zvyšuje souběžné užívání alkoholu, což je – zejména u svátečních „nočních“ uživatelů – zcela běžná situace.

Méně se ovšem ví, že kokain má – kromě původně zamýšlených euforizujících účinků – i poměrně významný a hlavně rizikový akutní vliv na srdce (on má asi i chronický, ale tím se tady zabývat nebudeme). Studie konzistentně uvádějí, že akutní kardiální účinky kokainu (např. EKG abnormality, hypertenze, koronární spazmy a trombózy, arytmie a akutní infarkt myokardu) mohou vést až k náhlé smrti.

Co tedy může mít kokain na svědomí? Kokain i v nízkých dávkách stimuluje adrenergní systém, čímž vede k cévním spazmům a vyvolá hypertenzi, ale současně zvyšuje dráždivost a kontraktilitu myokardu a tím zvýšuje i spotřebu kyslíku. Kromě toho působí akutní poškození cév a působí protromboticky jak indukcí agregace krevních destiček, tak zvýšením hladiny fibrinogenu a von Willebrandova faktoru. To může vést k částečné nebo dokonce úplné obstrukci koronárního řečiště.

Výsledkem kombinace obou mechanizmů dochází k nepoměru mezi nabídkou a spotřebou kyslíku a výsledkem mohou být příznaky ICHS včetně vzniku infarktu myokardu. Akutní koronární příhody se obvykle vyskytují během několika minut až hodin po podání kokainu.

Ischamie sama může vést ke vzniku srdečních arytmií, ale arytmogenní je i sám kokain vlivem inhibice iontových kanálů, a to opět obzvlášť v kombinaci s alkoholem. Kromě toho podávání kokainu zvyšuje tělesnou teplotu, což dále potencuje arytmogenní účinky. Předávkování kokainem tedy může vyvolat i primární maligní arytmie, obzvlášť pokud uživatel kombinuje koks s alkoholem v horkém prostředí (festivaly, kluby apod.). Toto riziko přetrvává až několik hodin, v závislosti způsobu podání, dávce a případné kombinaci s alkoholem (nebo jinými drogami).

Osoby pod vlivem kokainu, zejména v kombinaci s alkoholem, tedy představují potenciálně rizikové osoby, a ať se nám to líbí nebo ne, měla by jim být věnovaná odpovídající pozornost včetně dlouhodobého (několikahodinového) monitorování EKG. Na druhou stranu přesně tohle je jedna ze skupin lidí, kde je zcela legitimní bavit se o úhradě poskytnutých zdravotních služeb v plném rozsahu „i s úroky“.

Zdroj: Kim ST et al. Acute and Chronic Effects of Cocaine on Cardiovascular Health. Int. J. Mol. Sci. 2019, 20(3), 584; https://doi.org/10.3390/ijms20030584

(c) MUDr. Ondřej Franěk, www.zachrannasluzba.cz

PS: Vážení uživatelé, na serveru ZACHRANNASLUZBA.CZ je možné se zapojit do diskuze pod články. Diskutovat mohou pouze registrovaní čtenáři, způsob registrace a pravidla diskuze najdete ZDE.