Limity přístrojového vyšetřování a monitorování v PNP

Dnešní moderní, stále více „přístrojově“ orientovaná medicína bohužel vede k podceňování a dokonce k neprovedení důsledného vyšetření lékařem. Jednou z příčin je jistě i stále „opatrnější“ klima v medicíně – s trochou nadsázky upřednostňující pečlivě dokumentovanou smrt před léčbou na základě stanovení diagnózy podle klinické zkušenosti. Přitom právě naše smysly jsou to jediné, co máme s sebou vždy a všude, a navíc mohou částečně kompenzovat i velmi nepříznivé podmínky, s nimiž si již přístroje nevědí rady.

Tento poněkud pesimistický úvod ovšem v žádném případě neznamená, že by měla být přístrojové měřící a monitorovací metody zavrženy. Jen je při jejich indikaci a vyhodnocení výsledků třeba mít na paměti možnosti, limity a omezení jednotlivých metod a vyhradit jim v procesu rozhodování sice významné, ale nikoliv rozhodující místo. Výsledky přístrojových měření by neměly být cílem a modlou, k němuž by se upínalo veškeré naše snažení. Klíčový je vždy celkový stav pacienta, resp. výsledky klinického vyšetření. Jsou-li nálezy měřících a monitorovacích metod v souladu s tímto vyšetřením, je situace jasnější. Často se ovšem stane, že tomu tak není. V takové situaci není správné slepě se řídit tím, co ukazuje přístroj. Je potřeba kriticky zhodnotit jak vlastní vyšetření, tak naměřené hodnoty, pokusit se analyzovat příčinu diskrepance a najít vysvětlení – jistě nebudeme intubovat lyžaře se zlomenou rukou jenom proto, že pulsní oxymetr, jehož čidlo umístěné na prokřehlém prstu ukazuje znepokojivě nízkou hodnotu. Navíc podle některých publikovaných údajů jsou právě potíže s technikou příčinou více než poloviny komplikací během zajištěných transportů pacientů v kritickém stavu. Právě proto je naprosto nutné nejen dokonale znát obsluhu používaných přístrojů, jednotlivé alarmové stavy a jejich řešení, ale i to, jaké hodnoty můžeme od daného přístroje očekávat, jak vlastně měření probíhá, co přesně který přístroj měří a kde mohou vznikat neočekávané hodnoty, chyby a omyly. 

Nechuť rozhodovat bez podpory přístrojových vyšetření, bez „objektivního“ dokumentování stavu, stojí nejen peníze, ale může skutečně vést i k nejzávažnějším důsledkům pro pacienta. Přímo v přednemocniční fázi k tomu sice není mnoho příležitostí, protože metody zde používané jsou zpravidla snadno a rychle proveditelné, nicméně například skutečně není třeba dělat dvanáctisvodové EKG pacientovi v hlubokém bezvědomí a bez patrných známek funkčního oběhu jako první činnost po příjezdu záchranky na místo. Typicky se s touto chybou ale setkáváme v časné nemocniční fázi, kdy pacient několik desítek minut a někdy dokonce i několik hodin podstupuje nejrůznější komplikovaná a drahá vyšetření, zatímco se mu před očima zvětšuje břicho, do kterého krvácí (a někdy dokonce vykrvácí) z natržené sleziny…

Zástava? Kdepak, nezapnutý spínač!

Pokud jde o spolehlivost měření, je třeba se uvědomit, že prakticky žádný z moderních přístrojů přímo neměří to, co nakonec zobrazuje. V naprosté většině jsou zobrazovány „pohodlně hodnotitelné“, ale ve skutečnost vypočtené hodnoty, vycházející z měření čehosi a z dalších výpočtů, z nichž řada vyžaduje dodržení očekávaných, „pravděpodobných“ podmínek. A právě to bývá v přednemocniční péči kamenem úrazu: některé měřící metody selhávají v extrémních hodnotách, se kterými se nesetkáme v běžné ambulanci a často ani např. na operačním sále. Jiné přístroje jsou citlivé na světlo, vibrace, znečištění atd., a za nedodržení optimálních podmínek může opět dojít ke zkreslení výsledků. A v neposlední řadě jsou některé používané přístroje citlivé na správnou obsluhu. Je nutné si uvědomit, že ty nejzávažnější „akce“ se často konají za podmínek velmi nepříznivých pro soustředěnou práci: v extrémním prostřední, ve špíně na chodníku, v obklopení houfem zvědavců a pouličních kritiků, nebo ještě hůř agitovanými rodinnými příslušníky občas i vyhrožující smrtí posádce, pokud se pacienta nepodaří zachránit…   V těchto situacích – není-li přístroj dostatečně „blbovzdorný“ – se obsluha s malou praxí může doustit i závažných a přitom zcela triviálních chyb.

Pro příklad nelze v této souvislosti nevzpomenout jeden nevydařený EKG monitor – defibrilátor, který pro správnou funkci monitoru při snímání přes pádla vyžadoval zapnutí ještě defibrilační části zvláštním spínačem. Bez zapnutí tohoto spínače zobrazoval přístroj bez jakéhokoliv alarmu izoelektrickou linii, což ve stresu opakovaně vedlo k „resuscitaci“ pacienta se zachovalou, ale nezobrazenou srdeční akcí (viz obrázek). 

Ne vždy měří a zobrazuje přístroj skutečně na sebe navazující hodnoty. Zatímco v některých případech je to užitečné (např. při oxymetrii nás zajímají hodnoty saturace v okamžiku maxima tepové vlny), jindy je to na závadu. Typickým příkladem je digitálně zpracovaná EKG křivka, která se ve skutečnosti skládá z jednotlivých bodů, měřených v relativně krátkých, ale přece jen intervalech. Za určitých okolností tak může dojít dojít ke ztrátě nebo zkreslení informace (viz dále). Podobným příkladem může být třeba CT vyšetření – jednotlivé „řezy“ na sebe přímo nenavazují a je-li dostatečně malý objekt „správně“ umístěný, nemusí být na CT vůbec patrný – na rozdíl od „obyčejného, primitivního – ale analogového“ rentgenového snímku. 

Shrnutí:

  • Každá metoda má své limity, zejména závažné nálezy je vždy nutné porovnat s klinickým nálezem a kriticky zhodnotit !!!!!!!
  • Přístrojové vyšetření není cíl, ale prostředek!
  • Neléčíme „čísla“, ale pacienta!
  • Většina metod přímo neměří tu veličinu, kterou nakonec zobrazí – přístroj provádí výpočet, kde některé faktory zanedbává resp. považuje za dané.
  • V PNP jsou zpravidla ztížené podmínky pro technické monitorování (vibrace, rázy, hluk, stres, nestandardní poloha, špatné světelné podmínky atd.) – výrazně větší výskyt artefaktů a falešných výsledků.
  • Výhodou je dokonalá znalost používaných přístrojů jak co do principu, tak do obsluhy, a to včetně chybových stavů !!!

Přehled nejpoužívanějších metod

Metoda: EKG

Měří: Elektrické potenciály na povrchu těla

Vyhodnocuje: Tvar křivky, tepovou frekvenci

Princip: Voltmetrie

Normální hodnoty: Fyziologická křivka

Limity metody: Nevypovídá o práci srdce, pouze o elektrických projevech na povrchu těla! Cave stimulátory, střídavý proud, svalové potenciály – zapojené různých fltrů! U “digitálních” přístrojů závisí kvalita na vzorkovací frekvenci a na nastavení filtrace. Automatické vyhodnocení u digitálních přístrojů je jistě užitečné pro prvotní orientaci, bez revize kvalifikovaným lékařem na něm ale nelze stavět diagnózu.

Nejčastější chyby: chybná obsluha, nesoulad v týmu

Poznámky:

  • monitorovací svody nejsou standardní, nelze usuzovat na projevy ICHS (nelze je vyloučit, i když je křivka normální)
  • pozor na artefakty – pohyb, třes pacienta, vadné nebo nezapojené kabely, velký přechodový odpor, malý odpor kůže…
  • pozor na obsluhu přístroje – zapnout všechny vypínače, nastavit správné svody!!!
  • “umělá inteligence” při vyhodnocování = možný zdroj potíží
  • může být rozdílná vzorkovací a filtrační frekvence pro monitorování a diagnostiku – výsledkem mohou být zásadně rozdílné nálezy (viz obr. dále)!!!
  • monitory používané v PNP bývají standardně spojeny s defibrilátorem

Pozor na digitální přístroje! Záznam křivky zde probíhá nikoliv kontinuálním (analogovým) přenosem, ale tak, že v určitých časových intervalech (řádově několik desítek měření za sekundu) přístroj měří „výšku“ křivky a hodnoty zapisuje do tabulky (viz obr.). „Graf“ hodnot z tabulky pak přistroj zobrazuje ve tvaru křivky, která je jistě velmi podobná křivce původní, ale z hlediska detailů není zcela identická. 

Schema převodu spojité křivky do digitální podoby - tabulky nespojitých hodnot

Na druhou stranu právě digitální přístroje umožnily začít používat automatickou analýzu křivek. Křivka rozložená na jednotlivé body může být totiž uložena v digitální podobě v paměti přístroje a analyzována, zatímco analogový signál „klasického“ EKG  je cosi, co existuje právě jen v okamžiku pořízení a vzniká pouze „papírový“ zápis, jehož strojové vyhodnocení bez ztráty informace není dost dobře možné.

Měření („vzorkování“) probíhá sice u digitálních přístrojů mnohokrát za sekundu, nicméně za některých okolností a u některých přístrojů nemusí být tato frekvence dostatečná a může dojít ke ztrátě informace (např. stimulačních pulsů) a/nebo zkreslení tvaru křivky. 

Typicky k tomu dochází při monitorování – tj. tehdy, když na jsou na procesor EKG přístroje kladené vysoké požadavky na zpracování a zobrazení signálu. Naopak v tzv. analytickém režimu, kdy přístroj pracuje zpravidla off-line (nejprve „natočí“ křivku, analyzuje ji, rozmyslí se a pak ji teprve vytiskne) jsou výsledky spolehlivé a „analytická“ podoba křivky je také rozhodující při hodnocení EKG nálezu.

Analytický režim - minimální změny na křivce
Detail svodu V2 a V3 - analýza
Týž pacient ve stejnou dobu, monitorovací režim - závažné elevace ST úseku
detail svodu V2 a V3 - monitor (týž pacient)

Metoda: PULSNÍ OXYMETRIE – PLETHYSMOGRAFIE

Měří: Průchodnost tkáně pro světlo vlnových délek různě pohlcovaných neredukovaným a redukovaným hemoglobinem, z nich vypočítá koeficient absorpce, kterému přiřazuje hodnoty saturace podle empirické závislosti uložení v paměti přístroje.

Vyhodnocuje: Podíl neredukovaných hemoglobinů (“funkční saturace”), tepovou frekvenci, někdy plethysmografii

Princip: spektrofotometrie spektrofotometrie

Normální hodnoty: 96 – 98%, přiměřená tepová frekvence, pletysmografická křivka správného tvaru

Limity metody:

  • Vypovídá o situaci na periferii, nikoliv centrálně. Při centralizaci hrubě zkreslené výsledky – falešně nízké – okolo 85%
  • Neredukovaný hgb. = oxyHb, ale i COHb, tj. při otravách CO jsou zobrazeny falešně vysoké hodnoty !!! (při 50%COHb sat. 95%!) Při otravě nitráty (metHb) měří oxymetr při nízké saturaci falešně vyšší, při vysoké saturaci falešně nižší hodnoty.
  • Třes (vibrace) vyvolávají artefakty. Někdy je falešně dvojnásobná tepová frekvence u mladých lidí s výrazným obrazem uzavření chlopní (dikrotickými zářezy) na pletysmografické křivce – viz obr. dále
  • Interference se světlem z okolí při umělém osvětlení (např. zářivky), pokud je frekvence blikání světla blízká cyklům měření oxymetru (1. cyklus = 660 nm, 2. cyklus = 940nm, 3. cylus = měření pozadí), udává přístroj falešně vyšší hodnoty
  • “optický zkrat” při špatně naloženém senzoru způsobuje falešně nízké hodnoty
  • Chyby při lakovaných nehtech
  • Vychází z empirických tabulek a dat získaných na dobrovolnících, která z pochopitelných důvodů popisují relativně úzkou část pásma saturace (cca do 70%)

Nejčastější chyby: špatná poloha senzoru, zejména u malých dětí. Pokus o použití u těžce centralizovaných + snaha o řešení falešně nízkých hodnot. Špatné vyhodnocení při pokusu o využití ke kontrole intubace – panika, neboť je příliš pomalá odezva směrem nahoru i dolů.

Poznámky:

  • z hodnoty saturace nelze usuzovat na pO2 v arteriální krvi zejména vzhledem na možné posuny disociační křivky hemoglobinu doleva nebo doprava, a také vzhledem k falešným pozitivitám u dalších neredukovaných hemoglobinů
  • existují specializované senzory pro malé děti a pro prostředí s otřesy (samolepicí)
  • bezpečnostní opatření – senzor by měl být nejdéle 90 minut na stejném místě (riziko popálení a otlačení – zejména děti)
  • transkraniální oxymetrie – metoda měření regionální saturace smíšené krve (norma = 76) – citlivá na vnější i vnitřní vlivy
  • nově – multifrekvenční oxymetrie – online měření hladiny hemoglobinu (srovnání absorbce vůči 1300 nm – maximum absorbce pro vodu)
  • plethysmografickou křivku lze s výhodou použít i pro monitorování dynamiky změn periferního prokrvení např. u podchlazených, popálených atd. (zde nejsou důležitá čísla, ale tvar křivky).
Plethysmografická křivka s nápadnými dikrotickými zářezy

Metoda: KAPNOMETRIE – KAPNOGRAFIE

Měří: Koncentraci COv dýchací směsi.

Vyhodnocuje: Maximální koncentraci CO2 v dechovém cyklu (etCO– kapnometrie) resp. zobrazuje tvar výdechové křivky (kapnografie). Výpočtem určuje dechovou frekvenci.

Princip: Měření průchodnosti plynu pro světlo definované vlnové délky – spektrofotometrie

Normální hodnoty: 5.0 – 6.3 kPa resp. 36 – 46 mm Hg

Limity metody: etCOnení totéž co PaCO2 !!! hodnota etCO2 je výsledkem řady spolupůsobících faktorů – PaCOv arteriální krvi, difuze skrz membránu plicních sklípků, poměr ventilace/perfuze v plicích, zapojení dýchacího okruhu, parametry ventilace, konstrukce přístroje atd…

Nejčastější chyby: Špatná interpretace výsledků, jiný než předpokládaný rozdíl etCO2 a PaCO(změna poměru ventilace/perfuze, porucha difůze). Voda v okuhu.

Poznámky:

  • etCO2 je za obvyklých podmínek asi o 0.5 – 1 kPa (3-6 mm Hg) nižší než arteriální koncentrace (PaCO2).
  • technické provedení – side stream (micro stream) x main stream. Oba způsoby mají své limity. Side stream (přístroj odsává směs z dýchacího okruhu tenkou hadičkou do analyzátoru) poskytuje přesněji analyzuje, ale může být kontaminace vydechované směsi čerstvou směsí a měření přichází s malým zpožděním. Main stream (měřící komůrka je přímo součástí dýchacího okruhu)  zvětšuje mrtvý objem. Obě chyby jsou významné zejména u malých dětí, mechanicky citlivé čidlo u Main stream konstrukce je méně chráněno a hmotnostně zatěžuje ventilační okruh v blízkosti pacienta.
  • na rozdíl od oxymetrie je kapnometrie vhodná pro rychlou verifikaci správné intubace (pozor ale na stavy se zástavou oběhu, kdy lze očekávat nízké nebo nulové hodnoty!!!)
  • kapnometire/grafie je nejvhodnější pro dlouhodobé monitorování UPV, neboť postihuje fyziologickou odezvu, nikoliv jen samotné parametry
  • hodnocení musí probíhat vždy v závislosti na stavu pacienta a dynamice změn:
  • nízké hodnoty mohou být způsobeny jak hyperventilací (nastupují pomalu a plynule), tak poruchou výměny plynů v plicích selháváním (nastupují zpravidla skokově) – selháním plicního oběhu (selhání srdce jako pumpy x embolie x PNO atd.), špatnou intubací, případně přisáváním vzduchu z okolí. 
  • vysoké hodnoty = zpravidla hypoventilace, ale i stavy s hyperkapnií (po zástavě oběhu, asfyxii…), po podání bikarbonátu, případně jsou známkou ventilace mrtvého prostoru
  • sklon vzestupné části kapnografické křivky vyjadřuje dynamiku výdechu a zejména u řízené ventilace tedy nepřímo odpovídá průchodnosti dýchacích cest
  • nepravidelná křivka při řízené ventilaci = projev interference s ventilátorem
  • U KPCR:  uvědomme si, že u pacientů se zástavou oběhu klesá etCOk nule!!! Mírný vzestup etCO2 je důkazem účinné KPCR, prudký vzestup nad normální hodnoty je projevem obnovy hemodynamicky účinné akce a kompenzace respirační acidozy
Kapnografický obraz interference s ventilátorem

MONITOROVÁNI VENTILAČNÍCH PARAMETRŮ

Možnosti závisí na konkrétním přístroji, nepodkročitelné minimum i pro krátkodobou ventilaci = tlak v dýchacích cestách

vyhodnocení: absolutní hodnota (neměla by překročit 20 hPa (=20 milibarů resp. 20 cm H2O sloupce), změna v čase

  • příliš vysoký  – obstrukce DDC, HDC, v systému, nevhodné nastavení, technická závada
  • nízký nízký – nevhodné nastavení, netěsnost, závada

Metoda: MĚŘENÍ TĚLESNÉ TEPLOTY

Měří: Teplotu těla

Vyhodnocuje: Teplotu těla

Princip: Teplotní rozpínání rtuti. Detekce intenzity infračerveného záření. Termosenzor s teplotně proměnným odporem.

Normální hodnoty: 36.8

Limity metody: Měření periferní teploty nemusí dát představu o teplotě jádra. Měření centrální teploty někdy v terénu obtížné.

Nejčastější chyby: Chybné naložení resp. dislokace čidla.

Poznámky: podceňovaná, ale z hlediska udržení homeostázy významná metoda

Metoda: AUTOMATICKÁ SFYGMOMANOMETRIE

Měří: Změnu tlaku v manžetě obepínající končetinu

Vyhodnocuje: TK syst. (25%-50% maximálních pulzací), MAP (maximální pulzace) a TK diast. (pokles na 20% amplitudy), střední tlak (MAP), TF

Princip: Manometr

Normální hodnoty: 120/80 torr u dospělého

Limity metody: mnoho vlivů: v šoku a při vazokonstrikci významně nepřesná metoda, v okrajových hodnotách nepřesná, vibrace, třes, pohyb, etrámní tachy- a bradykardie = artefakty nebo neúspěch měření, nutná vhodná velikost manžety, často nejistý stav cév. Není kontinuální monitoring.

Nejčastější chyby: – nevhodná manžeta zejména u extrémních velikostí končetin (těžká obezita a malé děti) – vhodná šíře = 20-30% obvodu končetiny

– pohybové artefakty – pohyby, vibrace, třes, arteficiální tlak na manžetu

Metoda: PŘÍMÉ MĚŘENÍ TK

Měří: tlak v systému

Vyhodnocuje: tlak v systému tlak v systému

Princip: manometr, event. + AD převodník a zpracování signálu manometr, event. + AD převodník a zpracování signálu

Normální hodnoty: viz výše

Limity metody: podstatně přesnější, ale složitější na provedení a citlivější na údržbu, pro použití na místě zpravidla nevhodná (výjimečně měření CVP), spíše pro zajištěné transporty na delší vzdálenosti proti klasické sfygmomanometriipřesnější, ale složitější na provedení a citlivější na údržbu, pro použití na místě zpravidla nevhodná (výjimečně měření CVP), spíše pro zajištěné transporty na delší vzdálenosti

Nejčastější chyby: chybná manipulace, ucpaná kanyla

Poznámka: Korelace s neinvazivním TK: zpravidla dobrá, ale v hraničních stavech může být diskrepance až +20 torr

(c) Ondřej Franěk, www.zachrannasluzba.cz