Hyperkapnie (zvýšená hladina oxidu uhličitého v krvi) patří mezi velmi významné fyziologické regulátory průtoku krve mozkem. Nabízí se tedy, že pokud bychom pacientovi po zástavě oběhu po nějakou dobu uměle udržovali mírně vyšší hladinu oxidu uhličitého v krvi, povede to k lepšímu prokrvení mozku a tím i k větší nabídce kyslíku a lepší reparaci mozkové tkáně po hypoxickém traumatu, které je typicky se zástavou oběhu spojené. Navíc hyperkapnie má, podle dřívějších studií, i neuroprotektivní efekt.

Tato myšlenka má nejen teoretický podklad, ale pro pozitivní efekt mírné hyperkapnie také svědčily výsledky některých menších observačních studí.

Jenže – z vědeckého hlediska jsou observační studie poměrně slabé a pokud výsledky nevyjdou zrovna černobílé, obvykle nejsou dostatečně silným argumentem pro změnu praxe. Z tohoto důvodu se tyto poznatky rozhodli ověřit výzkumníci z irsko-australské skupiny cestou vědecky daleko silnější – randomizovanou multicentrickou studií TAME, jejíž výsledky vycházejí v červnovém The New England Journal of Medicine.

Studie nemohla být z pochoptelných důvodů zcela zaslepená (někdo ten ventilátor holt někdo nastavovat musel), ale ani hodnotitelé výstupního GOS, ani autoři textu studie při hodnocení výsledků nevěděli, jaký pacient resp. jaká skupina je kontrolní a jaká intervenční. Studie se zúčastnilo celkem 63 JIPek ze 17 zemí světa.

Pacientů (dospělých osob přijatých na JIP po zástavě oběhu kardiálního nebo neznámého původu) bylo do studie po dobu jejího trvání (2018 – 2021) zařazeno celkem 1.700. Ti byli při přijetí pomocí certifikovaného webového „losovátka“ rozděleni do dvou skupin, přičemž v kontrolní skupině byla ventilace směřovaná k udržování normokapnie (35-45 mm Hg), zatímco v intervenční skupina byla po dobu 24 hodin ventilována tak, aby hladina CO₂ dosáhla 50-55 mmHg.

Výsledky byly hodnoceny podle stupně neurologického postižení po šesti měsících (ve škále rozšířené glasgowské škály 1 – 8 byl za dobrý považovaný výsledek 5 a lepší), sekundárně byl sledován ještě počet úmrtí a naopak počet pacientů s velmi dobrým výsledkem (skóre 7-8).

Výsedky studie ale bohužel nepotvrdily předchozí nadějná očekávání: v žádném z primárně či sekundárně sledovaných parametrů se nakonec obě skupiny významně nelišily (např. primární outcome – uspokojivý neurologický výsledek byl v intervenční skupině dosažen u 43,5% pacientů, zatímco v kontrolní u 44,6%). V žádném z hodnocených parametrů nebyl pozorovný ani nějaký zřejmější trend – prostě čistá plichta.

Nadějné výsledky předchozích jednodušších studií se tedy nepotvrdily.

Pozn OF: Právě proto mají různé typy studií různou věděckou sílu – to, že na jednom pracovišti něco funguje, ještě vůbec nemusí znamenat nejen to, že to bude fungovat i na jiném pracovišti, ale dokonce to – z mnoha důvodů – nedkazuje ani to, že to funguje doopravdy. Důvody mohou být nejrůznější – například podvědomý výběr „nadějnějších pacientů“ k sledované intervenci, nebo třeba optimističtější hodnocení intervenčních pacientů vůči kontrole nadšeným propagátorem nové metody…

Autoři k tomu dodávají, že přes kvalitní metodiku studie je třeba mít na paměti i limity studie. Studie nebyla zcela zaslepená – ošetřující personál pochopitelně věděl, který pacient je v intervenční a který v kontrolní skupině. Velmi významný je fakt, že prakticky všichni pacienti měli při příjezdu na JIPku po zástavě doznívající hyperkapnii, takže vlastně v prvních desítkách minut byli „intervenční“ všichni pacienti, a v neposlední řadě se studie týkala pouze pacientů se zástavou oběhu prvděpodobně kardiálního původu a je možné, že pro jiné pacienty může být vliv hyperkapnie do budoucna ještě prokázaný.

V každém případě studie neposkytla žádná data zpochybňující dosavadní doporučení týkající se ventilace po resuscitaci, tj. doporučení k udržování normokapnie platí bez výhrad i nadále.

Zdroj: Eastwood G. et al. Mild Hypercapnia or Normocapnia after Out-of-Hospital Cardiac Arrest. N Engl J Med 2023; 389:45-57

(c) MUDr. Ondřej Franěk, www.zachrannasluzba.cz

PS: Vážení uživatelé, na serveru ZACHRANNASLUZBA.CZ je možné se zapojit do diskuze pod články. Diskutovat mohou pouze registrovaní čtenáři, způsob registrace a pravidla diskuze najdete ZDE.