V titulku článku uvedenou nesmrtelnou hlášku z filmu Pelíšky berte samozřejmě s nadsázkou, protože odpověď známe a zní – no přece pacientům. Aspoň těm s iktem.

Včerejším dnem skončil zkušební provoz první Mobilní iktové jednotky (neboli Mobile Stroke Unit – MSU) v Česku, která působila na území Zlínského kraje necelé 3 týdny. Pojďme se tedy při této příležitosti na téma mobilních iktových jednotek (MSU) podívat trochu odborněji, než jen očima nadšených tiskových zpráv.

MSU nejsou nic zase až tak nového – první byla uvedena do provozu v Sársku v roce 2008 a aktuálně jsou ve světě v provozu v několika desítkách lokalit dominantně v USA, ale i v Evropě, Jižní Americe, Asii a Austrálii (viz mapka – stav v roce 2022, zdroj STROKE).

Současně existuje i silná vědecká evidence svědčící pro to, že pro pacienty s ischemickým iktem má MSU velký přínos ve smyslu výrazného zvýšení pravděpodobnosti přežití bez následků (cca +70%) i celkového snížení invalidity, a to vše při zachování bezpečnosti srovnatelné s nemocniční léčbou (za všechny viz například metaanalýza publikovaná v JAMA v roce 2022). Až zázračné výsledky jsou dávány do souvislosti s tím, že pacienti ošetření MSU dostanou trombolýzu v průměru o 30 minut dřív, než při standardním postupu, čímž se – za podmínky včasného zavolání – zásadně zkrátí interval do podání léčby. Přestože oficiální terapeutické „okno“ pro trombolýzu u ischemického iktu je daleko delší, zdá se, že i v tomto případě platí pravidlo „zlaté hodiny“, po jejímž uplynutí se pomyslná křivka naděje na dobrý výsledek láme a výrazně klesá.

Ale zpátky na Valachy. Pokud se podíváme na mapu Zlínského kraje a dostupnost iktových center (IC) v něm i v jeho okolí, je skutečně okolí ValMezu (kde se iktová sanitka dočasně zabydlela) tak trochu „černá iktová díra“, ze které je to do IC jakýmkoliv směrem cca hodina jízdy (EDIT: není ale v ČR sama, někde jsou na tom ještě hůře – viz ZDE). Když k tomu připočteme dobu do zahájení transportu, je při použití běžného postupu dosažení „zlaté hodiny“ prakticky nedostižná meta. Z tohoto hlediska vlastně není zlínský „experiment“ ani tak experimentem, jako použitím známé a ověřené metodiky v praxi (nepočítaje tedy rizika spojená s drncavou kvalitou silnic v ČR, ale to je zase jiný příběh). Takže smysl to dává.

Aktualizace 5.12.2023: během zkušebního provozu od 16. listopadu do 3. prosince absolvovala MSU 54 výjezdů a ošetřila 46 pacientů. V šesti případech posádka podala i.v. trombolýzu, do IC nebo KCC převezla i další tři pacienty. Zdroj: ZZS ZK

Jenže, ona každá mince má dvě – a někdy i víc – stran, a ani s programem MSU to není tak úplně černobílé. I po 15 letech provozu MSU ve světě tak zůstává nezodpovězeno dost důležitých otázek.

Tou první je ekonomická náročnost celého programu. Podle článku v časopisu STROKE z března loňského roku stojí pořízení MSU v průměru cca 1 milion dolarů (tj. něco přes 20 milionů CZK) a to samé stojí zajištění celoročního provozu. 20 milionů není úplně málo peněz a spousta nemocnic by možná věděla, jak je utratit s větším efektem. Z důvodu ne úplně příznivého CBR (cost/benefit ratio) tak zatím provoz MSU ve většině lokalit neplatí zdravotní pojišťovny a není ani součástí odborných doporučení.

Další (a možná ještě důležitější) věcí k diskuzi je personální zajištění. Je určitě super mít k dispozici MSU – pokud by byla obsazena experty, kteří jsou v systému navíc. Jenže oni nejsou a (obzvlášť v souvislosti s aktuálními debatami o množství přesčasů doktorů) hned tak nebudou. Ale pokud bych měl kvůli zajištění neurologa a také radiologického asistenta (nikdo jiný totiž ze zákona nemůže obsluhovat CT) někde zrušit neurologickou JIPku nebo dostupnost CTčka (a kde ty erudované odborníky vzít a třeba i krást, než ve špitálech), už bych si, být odpovědný za zdravotnictví na daném území, asi trochu okusoval nehty. Mít v kraji třeba dvě iktová centra, nebo jen jedno a k němu MSU? Nebo zrušit 4 neurologické ambulance a objednací dobu pro běžné pacienty natáhnout z tří měsíců na rok? Nepoškodím tím nakonec víc pacientů, než jich zachráním cestou MSU? Ani lidské zdroje prostě nejsou nekonečné a tohle je přesně případ, kdy je potřeba opravdu pečlivě zvážit jejich alokaci.

Není také stále úplně jasné, kde vlastně MSU provozovat. Relativně dobré využití by asi přinesl provoz na hustě osídleném území, jenže tam zase (v našich podmínkách) nejspíš bude IC/KCC blízko a efekt nebude velký. A naopak – čím řidčeji osídlené území, tím delší transportní vzdálenosti a tedy větší přínos pro pacienta, jenže zase horší využití drahého personálu a techniky – pacientů bude zkrátka málo. Možná proto je nejvíc MSU v provozu ve velkých metropolitních oblastech USA, které „vhodně“ kombinují vysokou hustotu osídlení s obtížným a dlouhým transportem do specializovaných center (kterých zdaleka není tolik, co třeba v ČR).

Shrnuto a podtrženo: MSU je pro pacienty jednoznačně přínosem, otázkou ale zůstává, za jakou cenu. Ten přínos by totiž neměl být na úkor jiných skupin pacientů s ne tak „sexy“ diagnózou, na které se v potřebný čas nebudou dostávat finance nebo odborníci (nebo taky obojí).

No a poslední CAVE – dostupná data přece jen nejsou tak úplně z rutinního provozu. Ze světového hlediska jsou zatím MSU v provozu jen pár místech – na těch, kde se našel zapálený fanda, který musel překonat spoustu překážek a dát dohromady vysoce motivované týmy. Jejich výsledky se pak srovnávají s běžně dostupnou péčí na „průměrných“ odděleních s „průměrnými“ zdravotníky, kteří se starají o obrovskou kupu dalších pacientů a péče o ikty je sice významná, ale z hlediska počtu pacientů přece jen malá „třešnička na dortu“. A to nikdy není úplně fér srovnání – novinek, které v rukou fandů vypadaly supernadějně, ale v rutině už zase tak dobře nedopadly, už historie medicíny pamatuje víc než dost.

Navíc časy na „obyčejném“ iktovém centru jsou ovlivněny i tím, že občas dojde k souběhu pacientů (nejen s iktem). Pokud je třeba obsazené CT, vyšetření a tím i podání trombolýzy se oddálí. Naproti tomu pokud je MSU u jiného pacienta, zkrátka není u případného dalšího pacienta použita a takový pacient (který, pokud by měl čekat na uvolnění MSU, by měl podstatně delší čas) se do statistik MSU vůbec nedostane (ba naopak, statisticky „natáhne“ časy nemocničního IC, protože sanitka jede bůhvíodkud a pacienta veze bůhvíkam – „kamenné“ IC jsme v tomhle městě přece zrušili, když máme tu MSU…).

Nejsem škarohlíd a pokusné nasazení MSU se mi líbilo – hlavně v tom kontextu, že v tomto konkrétním případě šlo skutečně o zdroj „navíc“, který zbytek systému nijak neohrozil. Tím padá hlavní námitka – a benefit pro pacienty byl v tomto případě jasný. Nicméně vizi autorů projektu zveřejněnou v textu na stránkách České neurologické společnosti („Předpokládáme, že … v dohledné době se MSU stanou standardní součástí péče o pacienty s urgentními neurologickými a jinými obtížemi.„) bych zatím bral více než s rezervou.

Projekt bohužel nepřichází v úplně nejlepší době co se financí týče – pokud stát na jedné straně škrtá kde se dá včetně zavírání nemocnic nebo alespoň jednotlivých oddělení, finančně náročné projekty pro relativně malý počet pacientů to budou mít těžké. Spoustu problematických míst půjde (možná) v budoucnu ošetřit cestami telemedicíny, což by provoz MSU výrazně zlevnilo a zjednodušilo. K tomu ale vede dlouhá a trnitá cesta legislativních změn i posunů v myšlení odborné veřejnosti.

To, zda, kdy a kde má „iktová sanitka“ systémový smysl, je tedy potřeba hodně dobře rozmyslet. A do toho rozmýšlení nepatří mediálně jitřené emoce doprovázené fotografiemi rozzářených obličejů „zachráněných“, ale poctivé, odborně i ekonomicky jasně podložené odpovědi na výše uvedené otázky.

To ale nic nemění na tom, že zlínským experimentátorům patří zasloužené uznání přinejmenším za odvahu a vůli při překonávání řady překážek, které zkušebnímu provozu stály v cestě.

Zdroje: Turc G. et al. Comparison of Mobile Stroke Unit With Usual Care for Acute Ischemic Stroke Management – A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Neurol. 2022;79(3):281-290. /// Navi BB et al. Mobile Stroke Units: Evidence, Gaps, and Next Steps. Stroke. 2022;53:2103–2113 /// Ellens NR et al. Mobile Stroke Unit Operational Metrics: Institutional Experience, Systematic Review and Meta-Analysis. Front. Neurol., 09 May 2022, Sec. Stroke Volume 13 – 2022 /// Líčeník R., Mikulík R. Mobilní iktová jednotka – klinická studie, online na stránkách ČNS.

(c) MUDr. Ondřej Franěk, www.zachrannasluzba.cz

PS: Vážení uživatelé, na serveru ZACHRANNASLUZBA.CZ je možné se zapojit do diskuze pod články. Diskutovat mohou pouze registrovaní čtenáři, způsob registrace a pravidla diskuze najdete ZDE.