Refrakterní fibrilaci komor známe asi všichni – ne vždycky se podaří komorovou fibrilaci zrušit prvními výboji a u některých pacientů jdou počty výbojů až do desítek a ani tak se zkrátka nedaří… Pacienti nalezení s komorovou fibrilací jsou přitom právě ti, kteří by zástavu oběhu v dobře fungujícím systému přežít měli (samozřejmě až na ojedinělé specifické výjimky).

Už intuitivně by se dalo předpokládat, že pokud v jedné poloze elektrod není defibrilace opakovaně úspěšná, změna polohy elektrod by mohla přispět k větší naději na úspěch – pokud proud proběhne myokardem s trochu jiným vektorem (zejména pokud se podaří zasáhnout i zadní stěnu levé komory, která při tradiční poloze elektrod zůstává přece jen stranou), může výboj vyvolat ten správný účinek…

Právě na téhle logice je založeno používání předozadní polohy elektrod (AP) a od ní už je zase jen krůček k dvojité sekvenční defibrilaci, známé pod zkratkou DSED (double sequential external defibrillation), což je v zásadě kombinace obou základních poloh elektrod s tím, že během defibrilace jsou pomocí dvou defibrilátorů podány rovnou dva výboje – jeden do elektrod v klasické (apex-sternum) poloze, druhý do elektrod umístěných předozadně (na hrudníku a na zádech).

Podrobněji jsem zde o této metodě psal například tady u příležitosti publikace metaanalýzy studií na toto téma z roku 2019. Jenže – přes celkem pochopitelnou a nadějnou logiku se dosud lepších výsledků v přežití zástavy oběhu pomocí DSED dosáhnout nepodařilo (ale chyba v takových případech nemusí být jen v metodě samé, ale třeba i v tom, že studie probíhají v systému, kde další články řetězce přežití nefungují úplně optimálně…).

Nyní ale skupina kanadských autorů publikuje v časopise New England Journal of Medicine velmi kvalitní (byť předčasně přerušenou) randomizovanou studii DOSE-VF, která si dala za cíl ještě jednou a co nejvěrohodněji prověřit, jak to s těmi různými metodikami postupu u refrakterní fibrilace je, a to v celkově dobře fungujících systémech záchranné služby a urgentní medicíny v kanadských regionech Peel, Halton, Toronto, Simcoe, London a Otawa.

Autoři porovnali tři defibrilační strategie u pacientů s refrakterní fibrilací komor, tj. tam, kde nebyly první tři defibrilační výboje se standardní polohou elektrod („sternum – apex“) úspěšné:

• Skupina STANDARD: standardní poloha elektrod i pro další výboje (APEX – STERNUM);
• Skupina AP: pro další výboje bylo použito anterior-posteriorní umístění elektrod;
• Skupina DSED: Pro další výboje byla použita DSED.

Ve skupině AP byly elektrody během pauzy mezi třetí a čtvrtou defibrilací přemístěny do předozadní polohy; ve skupině DSED byl použit druhý defibrilátor s druhým párem elektrod a výboj byl podán jedním paramedikem postupným stisknutím defibrilačního tlačítka (v intervalu cca do 1 sekundy) nejprve do standardních, a pak do AP elektrod.

Každé ze zúčastněných záchranek byla vždy na jedno období náhodně přiřazena jedna defibrilační strategie, po určitém čase se strategie měnily.

Zajímavostí může být i to, že sběr dat probíhal od roku 2018 do dubna 2020, pak byl přerušen z důvodu pandemie COVID, pokračoval od září 2020 a na doporučení bezpečnostního výboru byla studie předčasně ukončena v květnu 2022, a to zejména z důvodu kritického nedostatku paramediků, což znemožnilo udržení potřebné rutiny v aplikaci různých defibrilačních strategií.

Do studie bylo nakonec zahrnuto celkem 405 pacientů, z toho 136 do standardní, 144 do AP a 125 do DSED větve. Pacienti se v jednotlivých skupinách významně nelišili (pro zajímavost – průměrný věk byl kolem 63-64 let, 80% z nich byli muži, 70 – 90% bylo laicky resuscitováno, medián času odezvy záchranky byl 7,5 minuty). Výsledky jsou hodně zajímavé a jsou shrnuté v následující tabulce:

Jak z výsledků celkem přesvědčivě vyplývá, jak defibrilační strategie s přechodem na AP umístění elektrod (RR 1,48), tak zejména s dvojitým výbojem (RR 2,27) přinesla výsledky významně příznivější, než pokud resuscitace pokračovala se standardním umístěním elektrod.

I přes předčasný konec jsou tedy výsledky tak rozdílné, že studie dosáhla dobré statistické síly a přináší významný impuls k úvahám o tom, jak by vlastně měla optimální defibrilace probíhat. Výsledky napovídají přinejmenším to, že stávající technika defibrilace má svoje rezervy a minimálně práce se změnou polohy elektrod, což je technika realizovatelná prakticky všude a okamžitě (na rozdíl od DSED není potřeba další defibrilátor), by možná stála za velmi rychlé uvedení do praxe.

V našich podmínkách, kdy dnes ve většině krajů u zástav oběhu běžně zasahujeme v RV systému a na místě jsou tak jako tak dva defibrilátory, by byla i strategie DSED proveditelná bez větších investic a její zavedení do praxe alespoň ve formě „pilotní studie“ třeba tam, kde není rutinně a rychle dostupná eCPR, by mohlo přinést světově zajímavé výsledky. A taková šance se neotvírá zase až tak často. Tak co – ujme se toho někdo?

Zdroj: Cheskes S et al. Defibrillation Strategies for Refractory Ventricular Fibrillation. N Engl J Med 2022 Nov 6. doi: 10.1056/NEJMoa2207304.

(c) MUDr. Ondřej Franěk, www.zachrannasluzba.cz

PS: Vážení uživatelé, na serveru ZACHRANNASLUZBA.CZ je možné se zapojit do diskuze pod články. Diskutovat mohou pouze registrovaní čtenáři, způsob registrace a pravidla diskuze najdete ZDE.

.