V březnu 2023 vyšla v časopise Critical Care nová (již šestá) revize evropských doproučení pro management masivního krvácení a koagulopatie. Doporučení je celkem 39 (stejně jako v páté revizi z roku 2019), ale zdaleka ne všechna se týkají přednemocniční péče. V následujcícím výběru jsou tedy ta doporučení, která jsou podle mého názoru relevantní pro použití v záchranné službě, doplněná případně o stručný komentář popisující změny. Pokud je uvedeno více doporučení k jednomu tématu, snažil jsem se je seskupit podle témat. Původní čísla doporučení jsou pro lepší orientaci uvedena v hlavičce jednotlivých odstavců.

Poznámka: u každého doporučení je uvedena i jeho síla ve stupnici GRADE. Číslo vyjadřuje sílu doporučení (1=silné doporučení, 2 = slabé doporučení, 3 = nedoporučeno), písmeno označuje sílu důkazů neboli kvalitu dostupných dat (A= nejsilnější, C = nejslabší). Např. GRADE 1B znamená silné doporučení založené na důkazech střední kvality.

ČAS (Recommendation 1, 6)

Vážně zranění pacienti by měli být směrováni přímo do zařízení, které je schopné poskytnout adekvátní traumatologickou péči. Čas mezi vznikem poranění a zástavou krvácení by měl být co nejmenší. (Grade 1B).

Je doporučeno, aby pacienti se zjevnými zdroji krvácení, a pacienti se známkami hemoragického šoku s podezřením na známý zdroj krvácení, podstoupili co nejdříve výkony vedoucí k zastavení krvácení (Grade 1B).

Poznámka: Doporučení se proti minulé verzi nemění, je jen podepřeno novými výsledky. Podle některých údajů (Kalkwarf, 2020) je třetina úmrtí spojená s traumatickým krvácením při optimální pomoci odvratitelná. Analýzy registru traumat NEMESIS i výsledky publikovaných studií (např. Nasser, 2020) potvrzují přímou závislost mortality a přednemocniční doby, přičemž u penetrujících poranění lze kvantifikovat, že prodloužení přednemocničního intervalu o 1 minutu zvyšuje mortalitu o cca 2% a prodloužení času na místě o 1 minutu zvyšuje mortalitu o 1%.

TECHNIKA STAVĚNÍ KRVÁCENÍ (Recommendation 2, 20, 22)

Pro primární stavění krvácení je doporučeno použít tlakový obvaz. V případě končetinového úrazu je doporučeno použít turniket do doby dostupnosti chirurgického řešení. (Grade 1B).

Při podezření na trauma pánve je doporučeno použít pánevní pás (Grade 1C).

Pro stavění žilního krvácení nebo středně závažného arteriálního krvácení z parenchymových orgánů je doporučené použít lokální hemostatické prostředky ve spojení s packingem a dalšími technikami stavění krvácení (Grade 1B).

Poznámka: doporučení se v zásadě nemění

ZAJIŠTĚNÍ DÝCHACÍCH CEST a VENTILACE (Recommendation 3)

Tracheální intubace (nebo alternativní zajištění dýchacích cest) by měla být provedena neprodleně při známkách obstrukce dýchacích cest, při poruše vědomí (GCS<8), hypoventilaci nebo hypoxii (Grade 1B).

Je doproučeno předcházet HYPOxii (Grade 1A). Je doporučeno předcházet HYPERoxii s výjimkou případu hrozící exsanguinace (Grade 2B).

Je doporučeno ventilovat pacienty s cílem dosáhnout normálních parametrů – normoventilace (Grade1B). Pouze v případě známek hrozící herniace mozku u kraniotraumat je doporučeno použít hyperventilaci (Grade 2C).

Poznámka: přímé doporučení intubace (nebo alternativ) je nové. V přechozí verzi byla intubace zmiňovaná v diskuzi jako alternativa, kterou je třeba zvážit a zohlednit nejen stav pacienta, ale i schopnosti zdravotníka.

PŘEDNEMOCNIČNÍ PODÁVÁNÍ KRVE (Recommendation 4)

V tuto chvíli není platné žádné doporučení směřující pro nebo proti podávání krve a krevních produktů v přednemocniční fázi. Případné rozhodnutí o rutinním používání krve v PNP musí být přijato konsenzuálně všemi zúčastněnými po pečlivém zhodnocení místních možností a potřeb a musí být uzpůsobeno lokálním podmínkám.

Poznámka: text byl zařazen mezi Doporučení, nicméně zatím o skutečné doporučení nejde a postoj k přednemocničnímu podávání krve je zcela neutrální.

ZHODNOCENÍ RIZIKOVOSTI KRVÁCENÍ (Recommendation 5)

Je doporučeno, aby závažnost krvácení byla vyhodnocena lékařem s uvážením fyziologických poměrů pacienta, anatomických aspektů úrazu, mechanizmu úrazu a pacientovy odpovědi na iniciální léčbu (Grade 1C). Je doporučeno využívat šokový index ke standardizovanému hodnocení stupně hypovolemického šoku a potřeby transfuze (GRADE 1C).

Poznámka: doporučení bez významných změn.

PŘEDNEMOCNIČNÍ SONOGRAFIE (Recommendation 8)

Použití sonografie v přednemocniční péči (PHUS) k detekci hemo/pneumothoraxu, hemoperikardu a/nebo volné tekutiny v břiše je doporučeno, pokud nevede k prodloužení doby ošetření resp. doby do zahájení transportu (Grade 2B)

Poznámka: Nově je odděleno doporučení pro PNP (vyšetření nesmí vést k prodloužení ošetřování) a pro nemocniční ošetření (POCUS/FAST), kde je při thorakoabdominálním poranění sono indikované vždy.

STRATEGIE OBJEMOVÝCH NÁHRAD (Recommendation 13, 14, 15)

V iniciální fázi léčby pacientů s úrazem bez známek kraniotraumatu je doporučeno podání omezených objemů krystaloidů k dosažení systolického tlaku 80-90 mmHg (tj. středního arteriálního tlaku 50-60 mmHg) až do zastavení krvácení (Grade 1B).

U pacientů se závažným úrazem mozku (GCS < 8) je doporučeno udržovat střední arteriální tlak > 80 mmHg (Grade 1C).

Pokud podání krystaloidů nevede k požadovanému cíli, je doporučeno doplnění noradrenalinu, případně dobutaminu u pacientů s kardiální dysfunkcí (Grade 1C).

K objemové náhradě je doporučeno použít fyziologický roztok nebo jiný balancovaný roztok krystaloidů. Hypotonické roztoky jako Ringer laktát by neměly být používány u pacientů se závažným úrazem mozku (Grade 1B).

Použití koloidních roztoků by mělo být omezeno z důvodu jejich negativního vlivu na hemostázu (Grade 1C).

Poznámka: doporučení je pouze upřesněno, bez zásadních změn. Pozor na matoucí odkaz na systolický krevní tlak u pacientů bez kraniotraumatu vs. střední arteriální tlak u pacientů s kraniotraumatem.

ZTRÁTY TEPLA (Recommendation 18)

Z důvodu negativního vlivu hypotermie na energetickou bilanci i hemokoagulaci je doporučeno časné přijímání opatření, která mohou zabránit ztrátám tepla nebo která mohou ohřát pacienta s hypotermií. Cílem je dosažení a udržení normotermie.

Poznámka: doporučení je ponecháno beze změny.

ÚVODNÍ MANAGEMENT HEMOKOAGULACE (Recommendation 23, 25, 32)

U pacienta s probíhajícím nebo hrozícím významným krvácním se doporučuje co nejčasnější podání kyseliny tranexamové (TXA) , v ideálním případě již cestou do nemocnice (nejpozději do 3 hodin od úrazu). Syticí dávka je 1g v infuzi po dobu 10 minut, na kterou naváže další infuze v dávce 1g po dobu 8 hodin (Grade 1A). S podáním TXA je doporučeno nečekat na výsledek viskoelastického vyšetření (Grade 1B).

U pacientů s očekávaným masivním krvácením je dále jako „first line strategy“ doporučeno použít jednu ze dvou následujících strategií:

• podání koncentrátu fibrinogenu (nebo kryoprecipitátu plazmy) v kombinaci s červenými krvinkami (Grade 1C);
• podání sušené plasmy v kombinaci s červenými krvinkami v poměru 1:2 jednotek (Grade 1C).

K tomu je doporučeno podání destičkových náplavů v co nejvyšším poměru (Grade 2B).

V úvodní fázi není doporučeno podávání rekombinantního faktoru VII. (Grade 1B).

Poznámka: doporučení bylo upřesněno, ale bez zásadních změn.

ORGANIZACE A MANAGEMENT KVALITY (Recommendation 38, 39)

Doporučuje se, aby byly na regionální úrovni implementovány pokyny pro léčbu pacientů se závažným krvácením založené na dostupných důkazech (Grade 1B).

Doporučuje se, aby v rámci programu bezpečnosti a kvality poskytované péče byly sledovány klíčové kroky (parametry) péče o pacienty se závažným krvácením a jejich osud (Grade 1B).

Poznámka: vůči předchozí verzi bez významné změny (pouze drobná změna navržených parametrů kvality, které ale nejsou relevantní pro PNP).

(c) MUDr. Ondřej Franěk, www.zachrannasluzba.cz

PS: Vážení uživatelé, na serveru ZACHRANNASLUZBA.CZ je možné se zapojit do diskuze pod články. Diskutovat mohou pouze registrovaní čtenáři, způsob registrace a pravidla diskuze najdete ZDE.