Nestává se úplně každý den, aby byla studie týkající se zásadním způsobem přednemocniční neodkladné péče publikovaná v jednom ze tří nejvýznamnějších medicínských časopisů, konkrétně v časopise JAMA (Journal of American Medical Association) s impact factorem 56,3 (pro zajímavost – řebříček vedou New England Journal od Medicine s IF 91 a The Lancet s IF 79, Resuscitation měla loni IF 5,3). A už vůbec nebývá zvykem, aby to byla původní studie v celém rozsahu designovaná a realizovaná v České republice.

Zázraky se nicméně občas dějí, a jedním z nich je právě vycházející studie s poněkud spletitým názvem Effect of Intra-arrest Transport, Extracorporeal Cardiopulmonary Resuscitation, and Immediate Invasive Assessment and Treatment on Functional Neurologic Outcome in Refractory Out-of-Hospital Cardiac Arrest (Efekt transportu za kontinuální resuscitace ve spojení s využitím extrakorporální resuscitace a okamžitou invazivní léčbou na neurologický výsledek pacientů s refrakterní zástavou oběhu) autorského týmu pod vedením prof. Bělohlávka z II. interní kliniky Všeobecné fakultní nemocnice na Karlově náměstí, na jejímž vzniku se zásadně podílela také pražská záchranka a jíž je mi ctí být spoluautorem.

Studie, stručně řečeno, hodnotí to, zda má význam pacienty se zástavou oběhu, kteří nezareagují na úvodní sekvenci resuscitace, naložit a za kontinuální resuscitace odvézt do ECMO/PCI centra k napojení na mimotělní oběh a získat tak více času k vyřešení problému, který vedl k zástavě oběhu. To samozřejmě dnes už není nic až tak nového (byť v době vzniku studie bylo!) a o několika malých dílčích studiích na toto téma jsem zde již opakovaně psal. Zásadní význam této studie spočíval jednak v jejím rozsahu (který byl například téměř 10x větší, než u jediné další randomizované studie ARREST), a také v jejím provedení ve zcela reálných podmínkách plošného nasazení v podmínkách standardní městské záchranné služby a ECMO centra fungujícího v režimu 24/7. Šlo samozřejmě také o studii randomizovanou, tj. pacienti byli do zkoumané skupiny zařazovaní ne tehdy, pokud „to vypadalo nadějně“, ale na základě náhodného výběru na základě definovaného počítačového algoritmu.

Studie probíhala v letech 2013 – 2020 a týkala se pacientů ve věku do 70 let s náhlou zástavou oběhu, u nichž byla zástava spatřená svědkem a současně bylo možné předpokládat kardiální původ zástavy. Pacienti byli v případě neúspěchu iniciální fáze resuscitace randomizováni a zařazeni buď do intervenční, „invazivní“ větve (rychlý transport + ECMO + PCI), nebo byli i nadále resuscitováni na místě v souladu s platnými ALS postupy Evropské rady pro resuscitaci.

Přes zdánlivě velkou „otevřenost“ studie napovídá její poměrně dlouhé trvání (8 let), že najít vhodné případy nebylo zase tak jednoduché a z více než 4.300 resuscitací bylo nakonec randomizováno „jen“ 264 pacientů. Z nich bylo navíc následně 8 vyřazeno z administrativních důvodů, většinou proto, že se nepodařilo získat souhlas příbuzných se zpracováním dat pacientů. Vyhodnocována tedy byla data od 256 jedinců. V okamžiku, kdy bylo jasné, že v primárním end-pointu nebude dosaženo statistické významnosti, ale současně metoda podle signálů z některých podskupin funguje, byla studie bezpečnostním výborem předčasně ukončena a nebylo tak dosaženo plánovaného počtu 285 pacientů.

„Průměrným“ pacientem zařazeným do studie byl tedy muž (81%) ve věku 58 let, jehož vstupním rytmem byla v cca 60% komorová fibrilace, ve zbylých případech PEA a asystolie. Prakticky všichni pacienti (pochopitelně s výjimkou těch, u nichž došlo k zástavě přímo za přítomnosti výjezdové skupiny), byli laicky resuscitováni. Medián času od kolapsu do příjezdu záchranné služby byl 8,5 minuty, medián času od kolapsu do zahájení ALS byl 10,5 minuty. TANR probíhala u cca 80% zástav s průměrným intervalem do začátku hovoru do první komprese 2,5 minuty.

K zástavě došlo nejčastěji na veřejném či obdobném místě (cca 50%) a doma v cca 30%.

K randomizaci došlo v průměru ve 25 minutě od kolapsu, tj. cca po 15 minutách přítomnosti ZZS na místě, a medián času příjezdu do ECMO centra v případě randomizace do intervenční skupiny byl 49 minut od kolapsu.

No a jak to tedy dopadlo?

Primárním sledovaným parametrem bylo v této studii kvalitní přežití 180 dní po příhodě, sekundárním kritériem pak dobrý neurologický výsledek (CPC 1-2) 30 dní po příhodě.

V intervenční („invazivní“) skupině dosáhlo těchto kritérií 32 resp. 31 % pacientů, zatímco v kontrolní skupině to bylo 22 resp. 18,2%. Z hlediska kvalitního přežití 180 dní tak výsledek těsně nedosáhl statistické významnosti (OR 1,63; P=0,09), naopak při hodnocení stavu 30. den rozdíl statisticky významný byl (OR 1,99; P=0,02). *)

Je potřeba dodat, že výsledek byl poměrně významně ovlivněný striktním dodržením metodiky hodnocení studie podle zásady „intention to treat“. To znamená, že osud pacienta byl vždy započítán do té skupiny, do které byl původně pacient randomizován, přestože v průběhu ošetřování občas docházelo k tzv. „crossoveru“ (přesunutí do opačné skupiny z rozhodnutí ošetřujícího lékaře). Tento crossover byl typicky ve směru standardní > invazivní větev, kdy se lékař na místě rozhodl – i přes randomizaci do standardní větve – pacienta transportovat do ECMO/PCI centra. Přes použití invazivního přístupu byl tedy v těchto případech výsledek započten do standardní skupiny, která tak dosáhla „uměle“ lepšího výsledku. Přestože se nám to může zdát nelogické, přísné zásady publikace studií v prestižních časopisech vyžadují tento přístup, protože zkrátka lépe odpovídá reálnému životu, když eliminuje chybu danou byť i podvědomou snahou ošetřujících zdravotníků o zvýhodnění pacienta, který jim připadá „perspektivnější“.

Ale ať tak nebo tak, výsledky především opět potvrzují, jak kvalitní resuscitaci jsme schopni poskytnout. „Invazivní“ přístup dokázal zachránit přes 30% pacientů (a 48,6% z fibrilujících) u „refrakterních“ resuscitací, tj. tam, kde se nepodařilo obnovit akci do 15 minut přítomnosti posádky na místě (=25 minut od vzniku zástavy oběhu), přičemž medián celkové doby resuscitace byl v invazívní skupině 58 minut, ve standardní 46 minut! To jsou pacienti, u nichž jsme již většinou začínali uvažovat o ukončení resuscitace, ale ve studii (v obou větvích dohromady) jich kvalitně přežilo 27%. Překvapující je i vysoká úspěšnost u samotné standardní větve (22% vs. 7% ve studii ARREST), byť k této úspěšnosti přispěly i výše zmíněné „crossovery“.

A ještě několik osobních poznámek: Přes nesporně vynikající výsledek je nutné zdůraznit, že v poměru k počtu všech resuscitovaných za dané období je použití invazivního přístupu vhodné jen u malé části „vybraných“ situací (cca 6%). Co musí být současně splněno?

• ECMO/PCI centrum musí být reálně dostupné (v praxi max. do 30 minut transportu včetně všech ztrátových časů), přičemž vrtulník pro transport může být sice dobrý sluha, ale také velmi zlý pán, pokud pomineme různé ztrátové (doletové, překladové) časy;
• ECMO/PCI centrum musí mít nacvičenou spolupráci se ZZS a být připravené k napojení na ECMO v řádu minut;
• Výjezdová skupina musí být schopna rychlého rozhodnutí a „vykomunikování“ transportu v době nejpozději do 15 minut od zahájení resuscitace. Nic nelze řešit „ad hoc“ a improvizovat – vše musí mít jasný systém, který se „jenom“ aktivuje a rozjede se;
• A to nejdůležitější na konec – invazivní přístup není „všelék“ na zástavu oběhu, ale „třešnička na dortu“ pro přísně indikované pacienty (krom jiného proto, že to celé stojí v lepším případě „jen“ desítky, ale v průměru stovky tisíc na jednoho pacienta). Pokud se podíváme blíže na pacienty s dobrým outcome, z post-hoc analýzy vyplývá největší efekt invazivního přístupu u mužů (až do věku 70 let) se spatřenou zástavou, s komorovou fibrilací jako vstupním rytmem a zástavou oběhu na veřejném nebo jiném podobně dostupném místě. Vzhledem k tomu, že přesně tyto faktory ovlivňují i výsledek resuscitace jako celku, dalo by se asi shrnout, že „invazivní přístup nemění beznadějnou situaci na nadějnou, ale z nadějné situace dělá ještě nadějnější“.

Zdroj: Belohlavek J. et al. Effect of Intra-arrest Transport, Extracorporeal Cardiopulmonary Resuscitation, and Immediate Invasive Assessment and Treatment on Functional Neurologic Outcome in Refractory Out-of-Hospital Cardiac Arrest. A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2022;327(8):737-747. doi:10.1001/jama.2022.1025

****************

*) Hodnota OR (poměr šancí) vyjadřuje, kolikrát je větší naděje na úspěšný výsledek v experimentální skupině vůči kontrolní skupině. V našem případě tedy OR 1,63 znamená, že naděje pacienta na přežití při invazivním přístupu byla 1,63x větší (o 63% větší), než při standardní resuscitaci na místě, OR 1,99 znamená, že je naděje téměř 2x větší (1,99x).

Hodnota P vyjadřuje pravděpodobnost toho, že rozdílný výsledek v obou skupiných je věcí náhody, a její doplněk do 1,0 tedy naopak pravděpodobnost toho, že rozdíl nastal vlivem zkoumané intervence. V našem případě tedy při P=0,09 lze konstatovat, že s pravděpodobností 91% není pozorovaný rozdíl věcí náhody, ale je skutečně způsobený tím, že invazivní přístup má lepší výsledky. Obdobně P=0,02 znamená, že výsledek je dílem náhody s pravděpodobností pouze 2%, tj. je téměř jistě (s pravděpodobností 98%) je následkem intervence. Podle mezinárodního konsenzu se pravděpodobnost nad 95% označuje jako „statisticky významná“, naopak pod 95% jako „statisticky nevýznamná“. Jde ale o hodnocení čistě statistické, nikoliv klinické.

(c) MUDr. Ondřej Franěk, www.zachrannasluzba.cz

PS: Vážení uživatelé, na serveru ZACHRANNASLUZBA.CZ je možné se zapojit do diskuze pod články. Diskutovat mohou pouze registrovaní čtenáři, způsob registrace a pravidla diskuze najdete ZDE.