Studie ARREST fáze 2 – směřuje eCPR mezi standardní postupy?

Články na téma „extrakorporální“ resuscitace (eCPR – resuscitace za použití přístroje pro mimotělní oběh a oxygenaci ECMO) se v posledních letech objevují jako houby po dešti. Z 15 let trvající de-facto stagnace odborných doporučení pro „klasickou“ resuscitaci jde vytušit, že se pravděpodobně pohybujeme na limitu jejích možností a eCPR se nabízí jako logické východisko. Pokud situaci přirovnáme k porouchanému autu, tak ano – pokud se náhle zastaví motor, každý asi zkusí párkrát nastartovat a skutečně se občas stane, že motor naskočí, ale pokud to nepomůže, nemá cenu zkoušet startovat donekonečna. Úspěšnější pravděpodobně budeme tehdy, pokud auto odtáhneme pomocí „náhradního motoru“ odtahovky do servisu a zkusíme opravit závadu.

A zcela analogicky funguje logika eCPR – pokud se nepodaří „znovunastartování“ srdce hned, je lepší neztrácet čas a „odjet do servisu“ – v tomto případě do ECMO centra, pomocí mimotělního oběhu dočasně zajistit oxygenaci tkání a mezi tím se pokusit se o odstranění podstaty problému.

eCPR vychází nadějně v mnoha studiích, jenže zatím vždycky šlo o studie, kdy zařazení pacientů do eCPR skupiny nebylo náhodné – a to samozřejmě jejich kvalitu snižuje. Ať chceme nebo ne, není možné vyloučit byť i podvědomé ovlivnění zařazení konkrétního pacienta do zkoumané resp. kontrolní skupiny.

Nyní však v jednom z nejrenomovanějších světových vědeckých časopisů The LANCET vychází sice malá, ale randomizovaná studie s případným akronymem ARREST autorů z univerzity v Minneapolis pod vedením D. Yannopulose (mimochodem – členem týmu autorů je i prof. Jakub Tolar, absolvent lékařské fakulty Univerzity Karlovy, původem z Prahy).

Autoři se zaměřili na pacienty ve věku 18 – 75 let stižené zástavou oběhu, u kterých byl záchrankou vstupně zachycen defibrilovatelný rytmus a byly provedeny 3 neúspěšné defibrilace. Podmínkou zařazení byla také předpokládaná dostupnost ECMO centra do 30 minut jízdy.

Sběr dat začal v srpnu 2019 a původní plán studie očekával zařazení 180 pacientů. V červnu 2020 ale první kontrolní analýza zjistila natolik lepší výsledky ve skupině eCPR (p=0.98; RD 36,2%) , že studie musela být přerušena po randomizaci pouhých 30 pacientů (15 ve skupině e-CPR a 15 v kontrolní skupině se standardní resuscitace na místě). Zatímco v kontrolní skupině přežil do propuštění pouze 1 pacient (tj. 7%), ve skupině eCPR to bylo 6 pacientů ze 14 pacientů, tj. 43% (jeden z původních patnácti zařazených pacientů 3 dny po úspěšné resuscitaci odmítl účast ve studii).

Stane se tedy eCPR novým standardem pro resuscitaci?

To by bylo zatím ještě stále hodně odvážné tvrzení. Výsledek této studie je samozřejmě – co se rozdílu přežívání týče – poměrně působivý. Na druhou stranu je nutné připomenout malou velikost vzorků v obou skupinách – ty byly tak malé, že mohly být ovlivněné i v dalšími náhodnými faktory – například přidruženými chorobami jednotlivých pacientů a jejich závažnost apod. Dál je potřeba připomenout i poměrně přísná kritéria pro zařazení (metoda opravdu ani zdaleka není vhodná pro každého) a v neposlední řadě mi připadá, že zajímavá není ani tak vysoká úspěšnost resuscitací v experimentální skupině, jako spíš až nápadně nízký počet přeživších ve skupině kontrolní. Otázkou pak je, zda se na tom nepodílel nějaký jiný, autory nezachycený spolupůsobící faktor…

Přes všechny uvedené poznámky je ale nutné počítat s tím, že se eCPR bude stále razantněji prosazovat do reálné praxe, zejména pro pacienty se spatřenou zástavou a fibrilací jako prvním rytmem. Třicetiminutový okruh kolem ECMO centra nemusí být úplně malý, pokud se naučíme využívat všechny možnosti s cílem maximálního zkrácení transportu. Podmínkou úspěchu je samozřejmě také perfektně natrénovat organizační i technickou spolupráci s ECMO centry.

Zdroje: Yannopulos D et al. Advanced reperfusion strategies for patients with out-of-hospital cardiac arrest and refractory ventricular fibrillation (ARREST): a phase 2, single centre, open-label, randomised controlled trial. The LANCET (Nov 2020) https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)32338-2 /// Dennis M. et al. In‐Depth Extracorporeal Cardiopulmonary Resuscitation in Adult Out‐of‐Hospital Cardiac Arrest. JAMA, 2020;9 (May 2020) online

(c) Ondřej Franěk, www.zachrannasluzba.cz