Čas od času se musím probrat starými stránkami na tomhle serveru a občas mě překvapí, jak aktuální mohou být i po mnoha letech… Třeba příspěvek o tom, jak moc jsme schopni rozpoznat závažného pacienta.

V červnu roku 2006 vyšel v Journal of Emergency Medicine článek autorů Levina a spol. na téma schopnosti posádek ZZS alespoň zhruba odhadnout závažnost stavu pacienta (měřeno úspěšností predikce přijetí do nemocnice, resp. přijetí na intenzivní lůžko). Do studie bylo zahrnuto 952 pacientů transportovaných záchrannou službou v Denveru (Colorado) na příjmové oddělení jedné z místních nemocnic. U každého pacienta vyplnili transportující paramedici ještě před předáním stručný dotazník, v němž uvedli, zda si myslí, že pacient bude přijat, a pokud ano, zda na standardní oddělení či na JIP.

Paramedici vcelku ve shodě s realitou odhadli, že hospitalizaci bude vyžadovat 22% vezených pacientů, zatímco ve skutečnosti to bylo 21%. Na první pohled palec nahoru a poplácání po zádech – good job, skoro shoda. Jenže – problém byl v tom, že to nebylo týchž 21%. Zhruba z poloviny šlo totiž o rozdílné pacienty. V otázce hospitalizace na jakémkoliv lůžku byla senzitivita rozhodování (podíl „odhalených“ závažných pacientů) 62% a pozitivní prediktivní hodnota (podíl skutečně závažných pacientů z pacientů považovaných za závažné) 59%. Obdobně z hlediska hospitalizace na JIP byla senzitivita 68% a pozitivní prediktivní hodnota 50%. Úspěšnost odhadu závažnosti stavu byla tedy nízká, zhruba v polovině případů se záchranáři „netrefili“ a stav buď podcenili, nebo přecenili. To není úplně přesvědčivý výsledek, i když riziko spojené s chybným odhadem závažnosti není až tak vysoké – pacient skončí v nemocnici tak jako tak.

Teď ale horší zpráva: v principu podobným tématem, ale braným „z druhého konce“, se zabýval o pár let později tým L.H. Browna. Ten publikoval v časopise Prehospital Emergency Care metaanalýzu studií, zaměřených naopak na stavy (domněle) nezávažné. Autoři se zaměřili na negativní prediktivní hodnotu (NPV) simulovaného rozhodnutí paramediků o ponechání pacienta na místě z důvodu nízké naléhavosti stavu. NPV v průměru vyšla 0,91 s dolní hranicí intervalu spolehlivosti 0,71, tj. v praxi „něco mezi čtvrtinou a desetinou“ pacientů by bylo ponecháno na místě, ačkoliv vyžadovali (podle hodnocení lékaře) urgentní léčbu na Emergency. Jde sice o výsledek číselně lepší než v první studii, ale chyba sledovaná ve druhé studii (chybné ponechání doma) by mohla mít pro pacienta (a sekundárně i pro výjezdovou skupinu) zcela zásadní a velmi neblahé důsledky. Z tohoto pohledu není 10-25% chybovost při počtu pacientů záchranek vůbec málo, spíš až děsivě moc.

Uvedené práce jsou starší, pocházející z typicky paramedického, amerického systému PNP. Můžeme ale s jistotou říct, že jsme na tom lépe? Ano, považujeme (a možná právem) náš systém PNP za velmi kvalitní – jenže problém je právě to „možná“. U viditelně „superakutních“ pacientů na to v některých případech máme i aspoň trochu seriózní podklady (viz třeba iniciativa EMS Angels Award, kdy některý ze stupňů ocenění získalo už i několik českých záchranek), ale plošně sbíraná data nemáme a ani po více než 20 letech existence samostatných záchranek není systematické sledování kvality a bezpečnosti ani na obzoru, natož aby bylo součástí rutinní praxe.

Každý správný záchranář na počkání vysype z rukávu, kolik desítek procent pacientů si volá záchranku „zbytečně“. Uvedená data (a jiná nemáme) ale tak trochu připomínají, že skutečnost může být úplně jiná – jen tu (ne)závažnost v terénu zkráta spolehlivě nepoznáme.

Místo sledování „možného zneužívání“ záchranky bychom se tedy spíš mohli začít zabývat sledováním kvality, a to nejnaléhavěji právě u těch (domněle) nezávažných pacientů. Tam je totiž riziko v případě selhání nejvyšší.

Systematická telefonická kontrola pacientů ponechaných doma nebo poskytování zpětné vazby z nemocnic je minimum, bez kterého bychom opravdu neměli klidně spát, pokud chceme mít záchranku kvalitní a hlavně bezpečnou.

Výše uvedené studie by tedy – domnívám se – přinejmenším měly vést k zamyšlení a možná i ke troše kritické sebereflexe a odborné pokory i u nás. Stávající absence systémové kontroly kvality se totiž dříve nebo později vymstí a důsledky pro stávající systém záchranné služby by mohly být až nečekaně destruktivní. Čím dřív se tedy pokusíme získat aspoň nějaká slušná data o bezpečnosti systému práce záchranné služby v ČR, tím lépe.

Zdroj: Levine SD et al. How well do paramedics predict admission to the hospital? A prospective study. The Journal of Emergency Medicine vol. 31 (1) July 2006: 1-5 /// Brown LH et al. Paramedic determination of medical necessity: a metaanalysis. Prehosp. Emerg. Dec. 2009;13(4): 516-527