Kyselina tranexamová opět boduje: Studie CRASH 3 prokázala významný přínos pro některé pacienty s úrazem mozku

Kyselina tranexamová (TXA, firemní název Exacyl) je preparát ze skupiny antifibrinolytik, tj. látek, které brání přirozené cestě rozpouštění vzniklých trombů, čímž modulují koagulopatii, která je pravidelně spojena s úrazovými stavy. Od publikace výsledků studie CRASH-2 je podání TXA součástí evropských doporučení pro management závažného krvácení. Současně s touto studií byly publikovány i některé dílčí informace, svědčící pro pozitivní vliv podání TXA i v případě úrazu mozku (traumatic brain injury – TBI). To byl důvod vzniku velké multicentrické randomizované studie CRASH 3, která se zabývala právě tímto tématem.

O tom, že CRASH 3 nebyla „ladajaká“ studie, svědčí počet 171 zapojených center z 29 zemí doslova z celého světa (tisíc a víc nemocných bylo randomizováno v Pakistánu, Velké Británii a Malaysii, stovky nemocných „dodaly“ Gruzie, Nigérie, Kolumbie, Nepál, Albánie, Japonsko či Spojené arabské emiráty, z evropských zemí se kromě Britů zúčastnili například kolegové z Itálie, Španělska, Slovinska, Irska či Rumunska. Pacienti byli randomizováni do intervenční a kontrolní skupiny 1:1 a celkově bylo do studie zařazeno 12.737 pacientů s úrazem mozku všech stupňů závažnosti.

Primárním cílem studie bylo zhodnotit vliv podání TXA na riziko úmrtí, ke kterému došlo vlivem úrazu mozku do 28 dní po úrazu. Studie se nicméně zabývala i kvalitou života po úrazu a samozřejmě výskytem očekávaných nežádoucích účinků.

Pacientům v intervenční skupině byla do 3 hodin po úrazu podána nasycovací dávka TXA 1g / 10 minut a dále další 1g v infuzi po dobu 8 hodin.

Výsledky studie byly v říjnu 2019 publikovány v prestižním časopise THE LANCET.

Výsledky

Celkový počet úmrtí byl 855 v intervenční skupině resp. 892 v kontrolní skupině (18.5% vs. 19.8%; RR 0.94), což není statisticky významný rozdíl.

Výsledky se ovšem zásadně odlišují, pokud jde o závažné trauma mozku (GCS 8 a méně), a nebo naopak o trauma lečí až středně těžké (GCS 15 – 9).

Zatímco totiž ve skupině těžkých úrazů mozku (GCS 8 a nižší) nemělo podání TXA žádný významný vliv (pozitivní ani negativní), u lehčích a středně těžkých úrazů je situace úplně jiná:

  • Ve skupině lehčích a středně těžkých úrazů (GCS 9 – 15) bylo riziko úmrtí v experimentální skupině významně menší (5.8% vs. 7.5% RR 0.78, p=0,03). Úrazy této závažnosti mělo celkem 6.613 zařazených pacientů, tj. cca 1/2 ze všech zařazených. Pokud budeme uvažovat jen tuto podskupinu, zabránilo podání TXA každému pátému úmrtí.
  • Při přepočtu na všechny léčené pacienty v této podskupině zachránilo podání TXA 1 život v průměru na každých 55 léčených pacientů.
  • Výskyt nežádoucích účinků (vaskulární okluze – CMP, AIM, embolie… a křečí) byl v obou skupinách bez významných rozdílů s mírným trendem k většímu výskytu křečí v experimentální skupině.
  • Byl zjištěn zásadní vliv časového intervalu mezi úrazem a podáním TXA na účinnost léčby, který se dá v prvních třech hodinách kvantifikovat jako cca 10% redukce účinku za každých 20 minut od úrazu. Komentář OF: Pokud by byla teoreticky TXA podána do 30 minut (viz graf níže), což je v podmínkách dobře fungující PNP zcela reálné, šlo by očekávat ještě lepší výsledky – RR cca 0.6, tj. redukci pravděpodobnosti úmrtí o cca 40%. To odpovídá cca 1 zachráněnému na 40 – 45 léčených pacientů.
Závislost účinku na intervalu úraz – podání TXA.
Obrázek: https://crash3.lshtm.ac.uk, úprava OF.

Důsledky pro praxi v PNP – komentář OF:

  • Kyselina tranexamová (Exacyl) v obvyklé dávce 1g by měla být standardně podána KAŽDÉMU PACIENTOVI s lehčím a středně těžkým úrazem hlavy (GCS 9 – 15), tj. typicky např. pacientům s otřesem mozku nebo podezřením na mírnější stupně zhmoždění mozku (do poruchy vědomí ne hlubší než GCS 9).
  • Léčba by měla být zahájena CO NEJDŘÍVE – tj. již v rámci PNP.
  • Podání TXA u pacientů s těžkým úrazem hlavy (GCS 8 a méně) nemá opodstatnění, ale nepřináší ani žádné významné nežádoucí účinky.

A poznámka na závěr: předpoklad významně lepších výsledků při opravdu časném podání si přímo říká o ověření v podobě kvalitní studie v podmínkách nějakého dobře fungujícího systému PNP… ujme se toho někdo :-)?

Odkaz na oficiální stránky studie je ZDE.

Full-text článku v časopise THE LANCET je ZDE, editorial k článku ZDE.

PS: Shodou okolností prakticky ve stejný den publikoval The American Journal of Emergency Medicine metaanalýzu několika studií na téma TXA a úrazy mozku (samozřejmě bez zahrnutí studie CRASH 3) a dochází k závěru, že podání TXA významně omezuje mortalitu a rozsah krvácení, ale nemá vliv na nutnost provedení neurochirurgické operace ani na nepříznivé výstupní GCS. Přestože výsledky nejsou tak strukturované, jako u CRASH 3, jsou s touto studií v dobrém souladu – zdá se, že TXA může redukovat riziko relativně menšího krvácení u lehčích úrazů, ale pokud už primárně došlo k závažnému inzultu s nízkým GCS, ani TXA nepomůže.

(c) Ondřej Franěk, www.zachrannasluzba.cz