Posádky s lékařem patří vlastně od počátku novodobé historie záchranky v ČR ke standardu (byť jejich podíl na zajištění PNP má trvale klesající tendenci), ale zdaleka ne ve všech zemích tomu tak bylo a je.

V posledních letech se ale doktoři objevují i v těch systémech, kde moc často k vidění nebyli. Samozřejmě, že ne nějak plošně, ale hlavním důvodem jsou vyšší zkušenosti i kompetence v případě nejzávažnějších stavů, jako je například kritické trauma – nebo náhlá zástava oběhu.

Paradoxně je ale výskyt doktorů v záchrance stále založený daleko víc na „expertní rozvaze“, než na tvrdých datech, která by jasně prokázala pozitivní přínos přítomnosti doktora v sanitce, aspoň pro určité typy pacientů. Každá práce na tohle téma tedy vzbudí zaslouženou pozornost a právě to je i případ práce, kterou prezentovali polští autoři z univerzit v Katowicích a Bialystoku na kongresu Evropské resuscitační rady v Barceloně. Jejím tématem bylo hodnocení vlivu přítomnosti lékaře v terénu (tj. v naší terminologii rozdíl mezi resuscitací vedenou posádkou RLP vs. RZP) na outcome pacientů se zástavou oběhu.

Z registru obsahujícího údaje o více než 1.600 zástavách oběhu autoři selektovali 812 spatřených netraumatických zástav dospělých pacientů, z nichž dále vybrali 351 „case-control“ párů pacientů s podobnými hlavními charakteristikami, které mají vliv na výsledek zástavy (věk, pohlaví, kardiální anamnéza, anamnéza CMP, známá malignita, bolest na hrudi před zástavou, charakter místa události, pravděpodobný původ zástavy, poskytování laické resuscitace, interval odezvy ZZS a vstupní rytmus).

Posádky s lékařem „na palubě“ (RLP) častěji intubovaly (a naopak logicky méně často využívaly supraglotické pomůcky) a častěji dosáhly ROSC (42,7% vs. 33,3%) a také daleko častěji dovezly pacienta do nemocnice (34,1% vs. 19,2%), což jsou oba statisticky vysoce významně lepší výsledky (p=0,01) ve srovnání s posádkami RZP. Co se ale týče přežití do propuštění, rozdíl již statisticky významný nebyl (9,7% vs. 6,3%, p=0,1). Potud tedy autoři.

Já si k práci dovolím doplnit, že na jednu stranu trochu závidím polským kolegům, že dokáží i v PNP postavit hezkou a asi i celkem rozumně designovanou studii, jejichž výsledkům nejde z metodického hlediska moc vytknout (aspoň ne z toho, co bylo publikováno), na druhé straně ale výsledek určitě stojí za podrobnější diskuzi.

Co k takovému výsledku mohlo vést? On je nakonec celkem logický, pokud uvážíme, že dominantně se úspěšné resuscitace týkají pacientů s „relativně snadno resuscitovatelnou“ komorovou fibrilací. A tady není moc důvodů, proč by lékaři měli být lepší než nelékaři – defibrilace bude stejně efektivní v obou případech. Pokud tedy připustíme, že lepší výsledky v ROSCu u doktorů se týkají zejména pacientů s jinými rytmy a refrakterní fibrilací, je jasné, co se stalo – finální úspěšnost u těchto pacientů je řádově menší, než u těch fibrilujících, a z relativně velkého množství nefibrilujících pacientů s ROSCem dopadne dobře jen pár – a celkově je tedy ten rozdíl prostě příliš malý, než aby dosáhnul statistické významnosti.

A tím se dostáváme ke druhému tématu pro diskuzi – práce taky hezky dokumentuje „tak trochu past“ Fischerova kritéria statistické významnosti. On totiž ten rozdíl v dlouhodobém přežívání je sice „statisticky nevýznamný“, což ale neznamená, že oba typy posádek dopadly stejně. Pokud se pozorně podáváme na relativní rozdíl, v doktorské skupině přežilo o 50% pacientů víc, JENŽE v absolutních počtech je to číslo příliš malé na to, aby dosáhlo uznávaného kritéria statistické významnosti. Nicméně přinejmenším velmi silný trend ve výsledcích je, a pokud by bylo pacientů ve studii třeba 10x víc, stejný relativní rozdíl by bez problémů dosáhl velmi vysoké statistické významnosti.

No a ještě poslední poznámka: výsledek dlouhodobého přežívání samozřejmě (a hodně) závisí i na cílovém zdravotnickém zařízení. Z textu sdělení ale nevyplynulo, zda se studie odehrála na jednom spádovém území, nebo ve dvou různých regionech. Je proto (teoreticky) možné, že se jasný výsledek z PNP (ROSC a přežití do přijetí) „nepropsal“ do dlouhodobého přežívání z důvodů na straně nemocnic.

Jde tedy o studii velmi zajímavou a rozhodně by si zasloužila podrobnější zpracování a asi i rozšíření souboru pacientů, ale v téhle fázi její výsledek – přestože oficiálně „nevyšel rozdíl“ – rozhodně není důvodem k tomu, abychom třeba do budoucna u zásahů se zástavou oběhu uvažovali o jiných alternativách, než jsou výjezdové skupiny s doktorem na palubě.

Zdroj: Nadolny K. et al. The impact of prehospital involvement on survival after out-of-hospital cardiac arrest in Poland. Poster at ERC congress Barcelona 2023.

(c) MUDr. Ondřej Franěk, www.zachrannasluzba.cz

PS: Vážení uživatelé, na serveru ZACHRANNASLUZBA.CZ je možné se zapojit do diskuze pod články. Diskutovat mohou pouze registrovaní čtenáři, způsob registrace a pravidla diskuze najdete ZDE.