Málo častou, ale o to nebezpečnější komplikaci spojenou se zavedením intraoseálního vstupu popisují v časopise International Journal of Emergency Medicine autoři Muench a spol. z německého Ulmu. Pokud se podíváme do dostupných pramenů, týkají se komplikace spojené s intraoseálním vstupem většinou nerozpoznaného extravazálního podání infuze při chybném zavedení nebo dislokaci jehly, případně rizika infekce. V tomto případě šlo ale o problém, o němž se litartura prakticky nezmiňuje, přestože může velmi rychle vést k příhodě s fatálním koncem.

Kazuistika se týká 88-leté polymorbidní seniorky, která doma uklouzla v koupelně a s odstupem řady hodin byla nazelena s poruchou vědomí, známkami těžké dehydratace a s neměřitelně vysokou glykemií.

Z důvodu nemožnosti zavedení periferní kanyly byl záchrannou službou použit intraoseální vstup jehlou o délce 25 mm do levé tibie, kam bylo zahájeno podávání infuzní terapie, částečně i přetlakem (manální kompresí infuzního vaku). Na urgentní příjem byla pacientka dopravena v hlubokém bezvědomí (GCS 3), nicméně spontánně ventilující se saturací 91%, s dechovou frekvencí 30 a tachykardií 110 za minutu, tlak byl 100/45 mmHg a kapilární návrat 3 sekundy. Reakce zornic byla obleněná, tělesná teplota 38.5^oC, nespecifické změny na EKG. Glykemie byla 35.5 a laktát 7.0 mmol/l, CRP 59 mg/l, procalcitonin 5,91 ng/l, pH 7.25, draslík 5.3, sodík 139, vápník 2.1, chloridy 94 mmol/l a anion gap 27 mmol/l. Jako základní diagnóza bylo stanoveno ketoacidotické koma, pravděpodobně při rozvíjející se sepsi.

Pacientka byla nicméně odeslána i na CT, kde byl ale nález poměrně překvapivý: vyšetření odhalilo jednak menší subdurání hematom (cca 6 mm), ale hlavně masivní vzduchovou embolii plicních tepen, pravé síně, dolní duté žíly a femorálních žil, a vzduchové kapsy v jaterních žilách.

Pacientka byla s ohledem na platné dříve vyslovné přání, v němž odmítla jakoukoliv intenzivní zdravotní péči, umístěna na standardní oddělení, kde během několika hodin zemřela.

Autoři konstatují, že úmrtí pacientky nebylo pravděpodobně způsobené přímo vzduchovou plicní embolií, nicméně varují před touto možností jako málo známou, reálnou komplikací intraoseálního vstupu (v literatuře se jim podařilo dohledat 4 podobné kazuistiky, z toho 3 s fatálním koncem).

Přesný důvod, proč došlo ke vzduchové embolii, se už zpětně nepodařilo určit. Podstatné je ale to, že intraoseální vystup má, zejména při dehydrataci ve spojení se zvýšenou polohu dolních končetin během transportu, daleko větší potenciál k přenesení negativního nitrožilnío tlaku až do otevřeného vstupu. Na rozdíl od periferní žíly totiž kostní dřeň v případě podtlaku nezkolabuje, což za určitých okolností umožňuje aktivní nasátí vzduchu z infuzní linky. Jak přesně se dostal vzduch do infuzního systému v popisovaném případě se autorům zjistit nepodařilo – diskutována byla možnost přisávání vzduchu z okolí vinou netěsného („přes závit“) napojení setu na jehlu nebo na použitý trojcestný kohout, případně i možnost, že tento kohout byl omylem ponechaný otevřený (třeba jen částečně). Vzhledem k masivnímu množství vzduchu je méně pravděpodobná možnost, že by příčinou bylo jen špatné odvzdušnění setu před připojením pacientky nebo chvilkový nepozorovaný průnik vzduchu z infuzního vaku během transportu.

Na závěr autoři nabídají k velké oparnosti při použití i.o. vstupů, důsledné kontrole setů a jejich spojení a v neposlední řadě nedoporučují do i.o. vstupu podávat nic přetlakem. Jakmile je to možné, považují za vhodné zajistit standardní periferní žilní přístup, který je z hlediska rizika vzduchové embolie nejspíše výrazně bezpečnější. Současně v případě náhlého a jinak nevysvětlitelného zhoršení oběhových parametrů pacienta s i.o. vstupem doporučují myslet i na možnost vzduchové embolie vzniklé touto cestou.

Léčebná opatření v případě podezření na žilní vzduchovou embolii zahrnují umístění pacienta na levý bok se sníženou polohou horní části těla, podání kyslíku a při závažné dušnosti intubaci a zavadení řízené ventilace.

Zdroj: Muench, M., Schonhart, L., Steinestel, K. et al. A dramatic case: fatal air embolism due to intraosseous puncture. Int J Emerg Med (2025). https://doi.org/10.1186/s12245-025-01066-0

(c) MUDr. Ondřej Franěk, www.zachrannasluzba.cz

PS: Vážení uživatelé, na serveru ZACHRANNASLUZBA.CZ je možné se zapojit do diskuze pod články. Diskutovat mohou pouze registrovaní čtenáři, způsob registrace a pravidla diskuze najdete ZDE.