V posledních měsících se mi na znaleckém stole sešlo několik případů, které jakoby někdo napsal „přes kopírák“: záchranná služba byla přivolána k pacientovi z důvodu několik hodin trvajícího diskomfortu charakteru bolestí na hrudníku kolísavé intezity a ne úplně jednoznačného charakteru. Ve všech případech šlo o více či méně obézní muže ve věku kolem 60 let s hypertenzí a dalšími kardiálně rizikovými přidruženými chorobami.

Výjezdová skupina se dostavila na místo, pacientovi „změřila a zvážila“ co se dalo a samozřejmě bylo natočeno i dvanáctisvodové EKG. Vyšetření byla bez přesvědčivého nálezu, EKG buď normální, nebo „skoro normální“ a „on the top of that“ pacienta zpravidla někde zabolelo v zádech při pokusu o nějakou formu fyzického pohybu. Vzhledem k tomu, v jaké rubrice se nacházíme, asi pokračování těchto nepříjemných příběhů snadno uhodnete – pacient byl ponechaný na místě s odkazem na návštěvu praktického lékaře kvůli „zablokovaným zádům“, aby k němu za pár desítek minut (nebo pár hodin) následoval další výjezd – tentokrát už jako „bezvědomí – zástava oběhu“. To vše se špatným koncem pro pacienta, sekčním nálezem prokazujícím infarkt myokardu odpovídajícího stáří a následně hrozící trestněprávní dohrou pro zasahující zdravotníky.

Situace pro obhajobu je zde o to složitější, že – na rozdíl od mnoha jiných kritických onemocnění – jsou v případě infarktu k dispozici nejen silná doporučení jak postupovat, ale také obrovské soubory dat svědčící o vysoké úspěšnosti léčby v případě, že je indikovaná včas.

K tématu postupu při diferenciální diagnostice bolestí na hrudi se rozhodně vrátím v některém z dalších článků, dnes se ale chci zaměřit na jediný aspekt těchto příběhů, kterým je ono „normální EKG“. Právě to bylo totiž klíčovým faktorem v rozhodování zdravotníků, když – doměle – „vyloučilo“, že by bolest na hrudi byla koronárního původu.

Možná by stačilo připomenout jen jednu větu z úvodu doporučení Evropské kardiologické společnosti pro léčbu akutních koronárních syndromů bez přetrvávající elevace úseku ST: „Pacienti s akutním diskomfortem na hrudi, ale bez přetrvávajících elevací úseku ST [non-elevace úseku ST (NSTE-AKS)] vykazují změny EKG, které mohou zahrnovat přechodné elevace úseku ST, trvalé nebo přechodné deprese úseku ST, inverzi vln T, ploché vlny T nebo pseudonormalizace vln T, nebo může být EKG normální.“

Dobře – ale není to „normální EKG“ jen teorie a absolutní „výjimka, co potvrzuje pravidlo“? Pojďme se tedy podívat na to, jak často se s takovou situací můžeme setkat.

K odpovědi na tuhle otázku jsem vytáhnul jednu starší studii autorů Turnipseeda a spol. z Kalifornské univerzity v L.A. a Davis medical centra v Sacramentu v Kalifornii, která vyšla již před více než deseti lety v časopise Academic Emergency Medicine. Autoři se zaměřili na pacienty, přicházející na místní Emergency s trvající nebo již ustoupivší bolestí na hrudi. Z 1.741 pacientů jich 387 (22%) mělo normální EKG. Následně bylo provedeno biochemické vyšetření kardiospecifických troponinů a v případě pozitivního nálezu ještě koronarografie resp. akutní koronární intervence (případně u mladších nízkorizikových pacientů zátěžové vyšetření).

Z uvedených 387 pacientů s normálním EKG bylo u 67 (17%) biochemicky prokázáno poškození myokardu (procentuálně téměř shodně ve skupině s trvající i odeznělou bolestí) a u 7% akutní infarkt s nutností zavedení stentu. Příčinou „falešně negativního EKG“ je přitom zejména (ale nejen) fakt, že standardní EKG na některé části srdce zkrátka pořádně „nevidí“ a málokdo při normálním nebo nespecifickém nálezu na standardním EKG rutinně provádí i vyšetření z dalších (zadních či pravostranných) svodů. Autoři uvádí, že výsledky jsou konzistentní i s dalšími podobnými studiemi.

K tomu je potřeba dodat že díky vyšší citlivosti laboratorních metod jsou NSTE-AKS diagnostikovány stále častěji a podle již zmiňovaného materiálu EKS se „podíl pacientů s NSTEMI AIM v průzkumech zvýšil z jedné třetiny v roce 1995 na více než polovinu v roce 2015″.

Co tedy dodat na závěr: vyloučení akutního koronárního syndromu v terénu opravdu není tak jednoduché, jak by se třeba někomu mohlo zdát a jak je někdy i veřejně prezentováno (o nápadech s diferenciální diagnostikou po telefonu ani nemluvě). Samotné normální EKG ke spolehlivému vyloučení akutního infarktu myokardu zkrátka nestačí, přinejmenším ne u pacientů se zvýšeným kardiovaskulárním rizikem. Ano, naprostá většina pacientů s normálním EKG skutečně infarkt nemá a bolest na hrudníku má jinou příčinu. Jenže – těch „pár procent“ pozitivních nálezů představuje při počtu pacientů ošetřovaných v terénu (záchrankou, ale i v ambulantní sféře) pro nějakou formu bolesti na hrudi celostátně obrovské číslo. Jak praví klasik – můžeme o tom vést spory, můžeme s tím nesouhlasit, ale to je asi tak všechno, co se proti tomu dá dělat. Ať chceme nebo ne a ať jsou tlaky vyvíjené na posádky záchranek i praktiky ve smyslu „neobtěžování nemocnic zbytečnými transporty pacientů“ jakkoliv velké, vřele doporučuji tento typ událostí nepodceňovat. Jinak může být dohra hodně nepříjemná – pro obě strany. Při systematickém postupu založeném jen na hodnocení EKG totiž není otázka zda, ale jen kdy k „maléru“ dojde.

PS: Možná se vám zdá výše uvedené banální a samozřejmé a celý článek považujete za „nošení sov do Atén“. Nechci vám kazit optimizmus, ale pokud uvážíme, že infarkt s normálním EKG mají „jen“ jednotky procent pacientů s bolestí na hrudníku, k fatálním komplikacím dojde jen u zlomku z nich, do stádia trestního známení se dostane zase jen zlomek z onoho zlomku a samozřejmě nejsem jediný znalec v oboru urgentní medicíny, reálně k popsanému postupu pravděpodobně v ČR dochází ve stovkách, možná tisících případů ročně. A to už stojí za zamyšlení. Mimo jiné na téma, zda právě to není jeden z důvodů, že incidence přednemocničních zástav oběhu je v ČR jedna z největších na světě.

Zdroje: Moťovská Z, Kala P, Hutyra M, Hromádka M. Doporučení ESC pro léčbu akutních koronárních syndromů u pacientů prezentujících se bez přetrvávající elevace úseku ST, 2020. Souhrn dokumentu připravený Českou kardiologickou společností. Cor Vasa 2021;63:197–234. /// Turnipseed SD et al. Frequency of acute coronary syndrome in patients with normal electrocardiogram performed during presence or absence of chest pain. Acad Emerg Med 2009 Jun;16(6):495-9

(c) MUDr. Ondřej Franěk, www.zachrannasluzba.cz

PS: Vážení uživatelé, na serveru ZACHRANNASLUZBA.CZ je možné se zapojit do diskuze pod články. Diskutovat mohou pouze registrovaní čtenáři, způsob registrace a pravidla diskuze najdete ZDE.