2x na téma Centra pro srdeční zástavu u „neinfarktových“ pacientů

No Comments

Jestli na angličanech něco obdivuji, tak je to smysl pro systematičnost a přitom praktičnost – kdykoliv potřebujete najít nějaká data a logicky strukturovaná doporučení týkající se základních postupů urgentní medicíny, nejspíš obojí najdete na britských ostrovech. S nějakou velkou fantazií už je to horší (na to zas musíme zpátky přes La Manche) – jen málokde na světě by asi pro studii zabývající se resuscitací zvolili tak „neotřelý“ název jako ARREST – zvláště poté, co týž akronym (byť třeba maličko doplněný) už byl použitý tak asi pro deset dalších prací na toto téma. Ale to jen tak na odlehčení.

Dnešním tématem je směrování pacientů po zástavě oběhu netraumatického původu, kteří sice pravděpodobně utrpěli primárně kardiální zástavu oběhu, ale současně na EKG nemají jasné známky infarktu (pokud mají, samozřejmě patří do PCI centra, o tom žádná). Na toto téma byly totiž v poslední době publikovány dvě poměrně velké studie, jejichž výsledky vyšly v odstupu jen několika měsíců nejdříve v Lancetu (již zmiňovaná studie ARREST) a nyní v Resuscitation (tato studie se sucharsky nejmenuje nijak). Předmětem obou studií byli tedy dospělí pacienti po přednemocniční zástavě oběhu z netraumatické, pravděpodobně kardiální příčiny, kteří dosáhli ROSC a na EKG neměli přítomny typické známky infarktu (tj. šlo o „non-STEMI“ pacienty). Klíčová otázka zněla, zda se i takové pacienty vyplatí převážet do specializovaných „center pro srdeční zástavu“ (CAC), nebo zda není racionálnější dopravit je na Accident+Emergency nejbližší nemocnice k další diagnostice. Oba přístupy mají své příznivce i odpůrce a oba mají i určitou vnitřní logiku (stručně PRO: u spousty non-STEMI pacientů je příčina i tak v ischemii a PCI bude stejně potřeba; PROTI: PCI opravdu spěchá jen u STEMI, jinak může být výhodnější kvalitní zajištění a diagnostika v nejbližší nemocnici a případně provedení plnovaného elektivního výkonu v místě, nemluvě o zbytečném plýtvání zdroji jak na straně ZZS, tak kardiocenter).

Ale co že najednou hned dvě podobné studie, a navíc obě z Anglie? Ono to vypadá, že ta druhá vznikla tak trochu narychlo pod dojmem výsledků té první, které se sice podobá tématem, ale poměrně zásadně se liší především tím kde proběhla, metodikou a hlavně svým výsledkem.

Jako první byla na podzim 2023 v The Lancet publikovaná studie ARREST. Ta se odehrála v režii londýnské záchranky na území Velkého Londýna, což je víceméně kontinuálně zastavěné území s vysokou hustotou obyvatel – žije zde skoro 10 mil. lidí na cca 1.500 km2 (pro srovnání – v Praze je to cca 1,5 mil. na 500 km2). Všichni pacienti s non-STEMI nálezem po úspěšné resuscitaci v terénu byli 1:1 randomizováni a podle výsledku vezeni buď do jednoho ze sedmi CAC, nebo do nejbližší nemocnice. Primárním sledovaným parametrem byla 30-denní nemocniční motralita. Během let 2018 – 2022 bylo randomizováno celkem 862 osob, kompletní data byla zjištěna u 411 „centrových“ a 412 „necentrových“ pacientů a výsledkem byla úplně přesná plichta – studie neprokázala, že by směrování pacienta do CAC mělo na 30-denní přežití jakýkoliv vliv (OR= 1,0; CI 0,9-1,11; p=0,96).

Naproti tomu druhá studie, vycházející nyní v Resuscitation, se odehrála na území, které pokrývá „East of England Ambulance Service„, což jsou typicky venkovské oblasti severně a severovýchodně od Londýna až k moři (6,3 mil. obyvatel na 20.000 km2) s několika menšími centry víceméně místního významu. Tato studie byla retrospektivní, takže samozřejmě nebyla prováděna randomizace, ale de facto mapovala běžný postup. V něm jsou pacienti s non-STEMI nálezem po zástavě oběhu konzultováni s nejbližším z pěti dostupných CAC a podle rozhodnutí zde sloužícího lékaře následně transportováni (po zemi, nebo vrtulníkem) buď tam, nebo na urgentní příjem nejbližší (necentrové) nemocnice.

V této studii nebyli do dat zahrnuti všichni pacienti, ale pouze pacienti splňující kritéria tzv. Utstein comparator group (spatřená zástava s defibrilovatelným rytmem). Tato skupina vysoce perspektivních pacientů by měla být, co do potenciálu přežití, relativně kompaktní. Tím se do určité míry (ale ne zcela) elimoval potenciální vliv „lidského faktoru“ při výběru pacientů indikovaných k transportu do CAC.

Vyhodnocená data pocházela ze stejného období, jako ve studii ARREST, a zahrnula 1.151 pacientů, z nichž 768 bylo směrováno do CAC a 383 do lokální nemocnice. Primárním sledovaným parametrem bylo v této studii prouštění z nemocnice (bez ohledu na neurologický status). Výsledky byly podrobeny regresní analýze k vyloučení vlivu známých faktorů majících vliv na výsledek resuscitace a – na rozdíl od přechozí studie – vyšly velmi výrazně ve prospěch pacientů, směřovaných primárně do CAC (OR 1,44; CI 1,07 – 1,94; p=0,017), a to přestože v CAC skončila i část pacientů, původně vezených do místní nemocnice (jak velká část to byla nevíme, protože to již data záchranky nezachycují).

A co teď sa tím? Autoři druhé studie se samozřejmě velmi podrobně zabývají srovnáním se studií ARREST – tak podrobně, až je zřejmé, že motivem vzniku jejich práce byla odpověď na ARREST. Rozdíl přičítají hlavně tomu, že většina londýnských nemocnic, ať jsou nebo nejsou CAC, jsou mnohem lépe vybavené než „okresní“ nemocnice na venkově a také tomu, že případný překlad pacienta do CAC nepředstavuje na území Londýna žádné zásadí zdržení, na rozdíl od venkovských oblastí, kde trvá případný sekundár déle a často naráží i na kapacitu záchranky v daném místě a čase. Domnívají se tedy, že výsledky z hustě osídlené oblasti Londýna nelze vztáhnout na venkov, kde je situace zásadně odlišná.

Naproti tom je potřeba připomenout, že studie z venkova nebyla randomizovaná, ale šlo o retrospektivní analýzu, přičemž pacienty směrované do CAC „někdo nějak“ vybíral a zcela jistě při tom zohlednil i kritérium potenciálního dlouhodobého prospěchu pro daného pacienta. Pacienti v Utstein comparator group by sice měli být z hlediska perspektivy víceméně podobní, ale drobné nuance se vždyck najdou – CAC skupina byla například v průměru mladší (63 vs. 69 let), daleko častěji byla na místě LZS a tudíž i doktor (79% vs. 43%) a naopak méně často šlo o zástavu v bytě (56% vs. 67%). Tyto faktory, přes regresní adjustaci, mohly výsledky ovlivnit a ty tedy nestojí zdaleka na tak pevných základech, jako výsledky studie publikovné v Lancetu.

Přesto je ale pravděpodobné, že na argumenty výzkumníků „z venkova“ mají přinejmenším zčásti racionální jádro – situace asi úplně jasná není a do systému by nebylo vhodné neuváženě sahat. A to je asi také to, o co autorům druhé studie šlo – ledascos o pozadí vzniku této analýzy totiž napovídají zmínky v diskuzi, svědčící pro obavy, aby pod dojmem výsledků londýnské studie místní orgány nezarazily transporty non-STEMI pacientů do CAC úplně.

Nemají to prostě lehké v těch zemích, kde „místní autority“ čtou odborné články a navíc se snaží řídit jejich výsledky.

Zdroje: Patterson T et al. Expedited transfer to a cardiac arrest centre for non-ST-elevation out-of-hospital cardiac arrest (ARREST): a UK prospective, multicentre, parallel, randomised clinical trial. Lancet 402(10410): 1329-1337, OCT 2023 online /// Price J et al. Increased survival for resuscitated Utstein-comparator group patients conveyed directly to cardiac arrest centres in a large rural and suburban population in England. Resuscitaion DOI:https://doi.org/10.1016/j.resuscitation.2024.110280, online

(c) MUDr. Ondřej Franěk, www.zachrannasluzba.cz

PS: Vážení uživatelé, na serveru ZACHRANNASLUZBA.CZ je možné se zapojit do diskuze pod články. Diskutovat mohou pouze registrovaní čtenáři, způsob registrace a pravidla diskuze najdete ZDE.