Adrenalin je už od doby Peter Safara standardní součástí resuscitačních postupů – jednoznačně napomáhá obnově účinného oběhu (ROSC), byť dodnes nebyl prokázaný jeho pozitivní vliv na dlouhodobé kvalitní přežívání. Způsobem, jak zaonačit aby adrenalin fungoval, se zabývají desítky, možná stovky týmů po celém světě – a nic. A do toho nyní přichází skupina pod vedením dr. Heleny Palatinusové z univerzity v Salt Lake City v Utahu se svojí studií podávání Adrenalinu… INTRAMUSKULÁRNĚ. Tedy způsobem, který byl zatím při léčbě zástavy oběhu považovaný za zcela neúčinný a jehož uvedení bylo celkem spolehlivou poukázkou na expresní letenku od jakékoliv zkoušky týkající se medikace během resuscitace.

Článek s tímto (poněkud dost) překvapujícím obsahem vyšel nicméně minulý týden ve formě předběžné webové publikace v časopise Resuscitation a popisuje výsledky studie, jejíž podstatou bylo podávání adrenalinu v dávce 5 mg do stehenního svalu souběžně s pokusy o zajištění žilního vstupu. A svými výsledky – zejména, pokud by se je podařilo nezávisle potvrdit – by mohl působit jako pověstný šrapnel inspektora Trachty.

Ale popřádku – autoři vyšli z celkem jednoduché myšlenky: je známo, že dřívější podání adrenalinu u pacientů s nedefibrilovatelným rytmem vede k lepším výsledků, a současně je známo, že zajištění žilního nebo intraoseálního přístupu (zejména v systémech, kde je jako první na místě posádka BLS) nějaku chvíli trvá – například v již v odkazované studii PARAMEDIC II byl střední čas od zástavy do podání první dávky adrenalinu přes 21 minut. Navíc (v podmínkách paramedických systémů) není úspěšné až v polovině případů. Tyto informace přímo volají po tom hledat nějakou jinou, rychlou a technicky jednoduchou cestu pro podání adrenalinu. Ano – třeba i do svalu, což je koneckonců cesta dobře vyzkoušená u anafylaktických stavů a potřebné „skills“ i pomůcky jsou ihned k dispozici.

Záchranná služba v Slat Lake City proto v roce 2019 změnila svůj protokol postupu u zástav oběhu tak, že u pacientů, kde bylo podání adrenalinu indikované (tj. buď u pacientů s nedefibrilovatelným rytmem, nebo po neúspěšné úvodní sekvenci tří defibrilací), byla ihned podána vstupní dávka 5 mg adrenalinu intramuskulárně. Souběžně byly konány pokusy o zajištění iv. nebo io. vstupu a jakmile bylo dosaženo úspěchu, další dávky adrenalinu byly již podávány standardně přímo do cévního řečiště.

Studie byla designovaná jako before-after porovnání, kdy za kontrolní skupinu byli označeni pacienti léčení před změnou metodiky (tj. z let 2010 – 2019), zatímco intervence byla měřena od listopadu 2019 do května 2024 (k publikaci tedy dochází jen měsíc po ukončení sběru dat!!!). Pacienti byli primárně zařazováni „per protokol“ (crossover-pacienti, kteří v experimentálním období dostali adrenalin z jakéhokoliv důvodu rovnou iv. nebo io., byli zpětně přidáni do kontrolní skupiny), ale závěrečná analýza proběhla i z pohledu „intention-to-treat“ a také s úplným vyřazením crossoverů. Výsledky byly samozřejmě podrobeny regresní analýze za účelem eliminace nejdůležitějších známých prediktorů úspěšnosti resucitace (věk, pohlaví, laická KPR, spatřená zástava, zástava na veřejném místě, doba odezvy ZZS a vstupní rytmus).

Do studie bylo zařazeno celkem 1.414 dospělých pacientů s netraumatickou zástavou oběhu, z toho 942 v kontrolní a 472 v experimentální skupině s tím, že požadovný protokol exprimentu byl dodržen u 420 pacientů (89%). Experimentální i kontrolní skupina si byly velmi podobné v základních parametrech, mírně se lišily jen v podílu spatřených zástav a tím i v podílu zahájených laických resucitací (56% vs. 70%). Střední věk pacientů se během 14 let studie překvapivě snížil z 59,5 na 56,5 roku, což mi připadá trochu alarmující a je to málo i v porovnání s ČR (cca 65 let), natož pak třeba se severskými zeměmi, kde je střední věk pacientů se zástavou oběhu běžně přes 70 let, nebo dokonce v porovnání s tradičně dlouhověkým Japonskem (80+) – žeby ty hamburgery?Ale zpátky ke studii.

Medián času do podání první dávky adrenalinu po příjezdu na místo byl v experimentální skupině 4,3 minuty (IRQ 3,0 – 6,0), zatímco v kontrolní skupině byl 7,8 minuty (IRQ 5,8 – 10,4).

Výsledky studie pak svědčí velmi silně ve prospěch iniciálního intramuskulárního podávání adrenalinu: experimentální skupina byla (ve všech třech analýzách) lepší ve všech sledovaných parametrech, počínaje přijetím do nemocnice (37,1% vs. 31,6%), přes přežití do propuštění (11,0% vs. 7,0%) až po to nejdůležitější – neurologicky kvalitní výstup (CPC 1 – 2). Zde byla úspěšnost v exprimentální skupině 9,8%, zatímco v kontrolní skupině 6,2% (aOR 1,72; 95% CI 1,07 – 2,76). Zvýšení naděje na kvalitní přežití u těchto pacientů o 72% je výsledek skoro až z říše snů, pokud si uvědomíme, že jde jen o pacienty s indikovaným podáním adrenalinu, tj. buď s refrakterní fibrilací, nebo s nedefibrilovatelnými rytmy.

Interpretace významu studie ale samozřejmě není jednoduchá – sami autoři upozorňují na několik slabých míst. Především sám design studie s historickou kontrolou je vždycky tak trochu problematický (zvlášť s „datovým oknem“ trvajícím 14 let), protože pochopitelně nemůže reflektovat změnu nejrůznějších vnějších podmínek, které za tu dobu nastaly (zcela namátkou třeba technický i organizační rozvoj v nemocnicích, možnou lepší osvětu veřejnosti v laické resuscitaci apod.). Autoři upozorňují i na to, že před rokem 2015 nebyla na místě systematicky (operačním střediskem) dokumentovaná resuscitace laiky a při vyhodnocování této důležité okolnosti resuscitace se tak museli spolehnout jen na výjezdové záznamy, které nemusely být vždy úplné. Na výsledcích (spíš ale v neprospěch experimentu) se mohla podepsat i epidemie COVID-19, která vypukla krátce po změně metodiky a během které byly podmínky resuscitace obecně ztížené (dané prodloužením časů kvůli oblékání do ochranných oděvů, prací v maskách atd.). V neposlední řadě je potřeba uvážit i to, že šlo o monocentrickou studii probíhající na relativně malém území města Salt Lake City (cca 200.000 obyvatel), kde se na výsledku mohl podepsat i Hawthornský efekt (a navíc ve sledovaném experimentálním období byli záchranáři nejprve v nové metodice proškoleni, a pak absovovali každých 6 měsíců „refresh“, což jistě upevnilo i jejich obecnou znalost standardů resuscitace). A konečně na závěr diskutují autoři i podávanou dávku adrenalinu (5 mg), která byla po celou dobu studie stejná, což ale vůbec neznamená, že je jediná správná.

Na druhou stranu je na studii pozitivní minimálně to, že i kdyby se nakonec ukázalo, že za všechno může jen lidský faktor v podobě lépe resuscitujících záchranářů díky častějšímu proškolování a výše zmiňovanému Hawthornskému efektu, zatímco intramuskulárně podaný adrenalin ve skutečnosti zas až tak moc nefunguje (jak se sakra zrovna ze stehna k tomu srdci v nějakém rozumném čase a množství dostane?), ani to by nebylo málo.

Celá práce tedy ani nemůže končit jinak, než oblíbenou frází „Jsou nutné další cílené studie k ověření našich zjištění„, a to ideálně v podobě (v tomto případě dobře proveditelné) randomizované studie porovnávající im. podání adrenalinu a placeba. Za (důkladnou) pozornost ale publikované výsledky bezpochyby stojí, a když nic jiného, mohly by přinést alespoň dočasnou milost studentům, kteří by během resuscitace chtěli podávat léky nitrosvalově. Kdoví, jakých překvapení se v tomto směru ještě dočkáme.

Zdroj: Palatinus HN et al. Early Intramuscular Adrenaline Administration is Associated with Improved Survival from Out-of-Hospital Cardiac Arrest. Resuscitation. In Press Journal Pre-Proof Published online: June 8, 2024, DOI resuscitation.2024.110266

(c) MUDr. Ondřej Franěk, www.zachrannasluzba.cz

PS: Vážení uživatelé, na serveru ZACHRANNASLUZBA.CZ je možné se zapojit do diskuze pod články. Diskutovat mohou pouze registrovaní čtenáři, způsob registrace a pravidla diskuze najdete ZDE.