Přichází zima a s ní i typické sezónní události vyžadující zásah záchranky – podchlazení. K tomuto tématu se zde na stránkách poměrně často vracím, protože jde o velmi specifickou skupinu událostí, kde je mnohdy „všechno jinak“, než u normálních případů a často jde o kazuistiky opravdu až neuvěřitelné – jako třeba TADY nebo TADY – svědčící pro to, že podchlazený člověk občas přežije stavy, které by v případě normotermie byly daleko za hranicí beznadějnosti.

Je ale dobrá naděje na přežití jen otázkou samotné hypotermie? Určitě ne. Dlouhodobě se třeba ví, že zcela zásadní roli hraje věk – zatímco mladší a zdatní jedinci někdy přežijí nepřežitelné, u starších a churavých obvykle ani hypotermie moc nepomůže (což mimochodem vůbec není samozřejmá závislost a třeba u kardiovaskulárních chorob je zdatnost před příhodou paradoxně občas spíš na závadu).

Ale zpátky k hypotermii. V aktuálním čísle Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency medicine vychází článek autorů Jariho Pirnese a spol., zabývající se právě faktory spojenými s dlouhodobým přežitím kritické hypotermie. Autoři analyzovali registr pacientů, ošeřovaných pro závažnou hypotermii (s tělesnou teplotou pod 35^oC) v univerzitní nemocnici v severofinském Oulu v letech 2008 – 2019 a hledali markanty, rozhodující o tom, zda pacient příhodu přežije, nebo ne (end-pointem bylo v této studii 30-denní přežití bez ohledu na neurologický stav).

Pacientů bylo celkem 315, z nichž ovšem část musela být vyřazena pro nekompletní data a do finální analýzy tak bylo zařazeno 241 případů (206 přeživších a 35 nepřeživších). Celková mortalita byla tedy 15%.

Nejčastějším faktorem spojeným s nepřežitím příhody bylo požití alkoholu (u 49% zemřelých) a věk nad 65 let (42% zemřelých; zemřelí byli v průměru o 6,3 roku starší, než přeživší).

Co se týče místa nálezu, nejhorší outcome měli (celkem logicky) pacienti vytažení zpod hladiny (mortalita 52%), ale také nalezení v budových (různé chatky apod. – mortalita 28%), naopak osoby nalezené venku a také osoby vytažené z vody (ale ne tonoucí) měly mortalitu jen 6%. Je ale potřeba připomenout, že uvedené vztahy není možné chápat jako kauzalitu, ale jako asociaci, přičemž příčina bude někde úplně jinde (třeba horší výsledek osob nalezených v obydlích jistě není způsobený škodlivostí samotných bydlí, ale pravděpodobně tím, že se tam lépe popíjí a naopak se tam postižený hůře hledá).

S přežitím byla asociovaná i denní či noční doba nálezu – a překvapivě asi opačně, než bychom intuitivně „na první dobrou“ očekávali: u pacientů nalezených v noci byla mortalita výrazně nižší, než u osob nalezených přes den (3% vs. 18%). To později autoři v diskuzi vysvětlují jednak tím, že v denní době se konají aktivity spojené s nejriziovější okolností – tonutím (dálkové bruslení, rybaření na ledu a další), ale také větším množstvím případů, kdy k expozici chladem došlo sice už v noci (obvykle v souvislosti s intoxikací), ale pacient byl nalezen až ráno a tím i s nižší tělesnou teplotou.

No a tím se dostáváme ke vstupní teplotě. Tady to naopak dopadlo podle očekávání – nižší teplota byla spojená spíše s horším výsledkem (střední teplota u zemřelých byla 27,0^oC, zatímco u přeživších 30,1^oC.). Určitou kuriozitou je fakt, že i ve Finsku, zemi dokonalosti a pořádku, kde jsou pacienti s hypotermií denním chlebem záchranné služby, mají záchranky problémy s objektivizací hypotermie – na vstupní změření tělesné teploty z různých důvodů nedošlo u 15% pacientů, a to nejen proto, že na měření záchranka prostě zapomněla, ale i pro častou nedostupnost teploměrů měřících v dostatečném rozsahu „do záporna“.

Lišilo se i vstupní GCS – u přeživších bylo na místě v průměru kolem 11 a do příjezdu na ED v průměru skoro o bod stouplo, naopak u zemřelých bylo v době nálezu v průměru něco přes 6 a do příjezdu na ED mělo spíš tendenci k dalšímu poklesu.

Celkem zajímavé počty, nabourávající tradiční pohledy, vyšly u pacientů se zástavou oběhu. Těch bylo celkem 43 (tj. 18% ze všech podchlazených), z nichž kvalitně přežilo 20 (47%). To bychom ještě tak nějak asi i čekali, ale struktura rytmů a prognóza pacientů opět „házejí vidle“ do normotermních zvyklostí:

• Z38 pacientů, u kterých byla zástava monitorovaná, byla jako první rytmus nejčastěji zaznamená asystolie (20 z 38 = 53%), která ale zdaleka neznamenala konec – kvalitně přežilo 5, tj. plných 20% z těchto pacientů (srovnejme to s malými jednotkami procent přeživších za normotermie);
• „Nejnadějnějším“ rytmem nebyla očekávaná fibrilace, ale PEA, kterou kvalitně „rozchodilo“ 5 pacientů z 8 (což znamená úspěšnost přežití božských 63%);
• A konečně pacienti se vstupní fibrilací komor: těch bylo jednak překvapivě málo (jen 10 = 26%) a navíc co do přežití skončili sice těsně, ale přece až na druhém místě za „peou“ s úspěšnosti 6 z 10 (tj. 60%).

Uvedená čísla je samozřejmě potřeba brát s poměrně velkou rezervou vzhledem k malému počtu osob v jednotlivých podskupinách, zajímavá ale bezesporu jsou i tak.

V poměrně obsáhlé diskuzi autoři kromě jiného připomínají, že jde o retrospektivní studii založenou na analýze diagnostických kódů a je proto možné, že tam, kde nebyla hypotermie základní diagnózou (jako třeba v případě toutí a zejména traumat, kterých je v souborsu až podezřele málo ve srovnání s jinými podobnými studiemi), moho se stát, že se na změření teploty v obvyklém shonu kolem závažných pacientů prostě zapomnělo a část pacientů tak pravděpodobně z databáze úplně vypadla. Dále – studie se sice zabývá „dlouhodobým“ přežitím (30 dní), ale nezohledňuje neurologický outcome, protože tato data už retrospektivně nebylo možné dohledat. V neposlední řadě také autoři upozorňují na to, že studie pokrývá poměrně dlouhé časové období, během kterého nastaly v ošetřování pacientů s hypotermií poměrně zásadní změny – například rutinní dostupnost ECMO vedla k zavedení transportů pacientů se zástavou oběhu za kontinuální resuscitace z místa přímo do centra. Dnešní výsledky tak budou – přinejmenším u některých skupin pacientů – zřejmě výrazně lepší. S ohledem na celkově relativně malý počet podchlazených si ale na validní statistické vyhodnocení přínosu nových metod budeme muset ještě nějaký čas počkat.

Zdroj: Pirnes J et al. Factors related to 30-day survival rate following accidental hypothermia – a retrospective single-center study from Northern Finland. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 2025, 33:179

(c) MUDr. Ondřej Franěk, www.zachrannasluzba.cz

PS: Vážení uživatelé, na serveru ZACHRANNASLUZBA.CZ je možné se zapojit do diskuze pod články. Diskutovat mohou pouze registrovaní čtenáři, způsob registrace a pravidla diskuze najdete ZDE.