Zatímco v uplynulých letech rostl počet událostí řešených záchrankami o jednotky procent ročně a v zásadě kopíroval stárnutí populace, v letošním roce se situace změnila a prakticky všechny záchranky bijí na poplach – meziroční nárůsty se pohybují mezi 10 a 20 procenty řešených událostí – a to je na systém, který dlouhodobě pracuje bez nějakých velkých rezerv, opravdu hodně.

Nárůst se přitom týká prakticky výhradně událostí s nízkou naléhavostí, charakterizovaných v zásadě slovy „je mi špatně, celý se třesu, bolí mě hlava, mám tlak na prsou a špatně se mi dýchá“. Infarktů, mrtvic ani vážných úrazů nepřibývá.

Příčiny prudkého nárůstu „zájmu“ volajících nejsou úplně jasné (a pokud je mi známo, ani se je nikdo nějak zvlášť nesnaží zjistit). Je dost možné, že za část potíží mohou dlouhodobé zdravotní problémy vyvolané průchodem epidemie onemocnění COVID, ale všechny nepřímé známky svědčí především pro explozi jevu, který je dávno popsaný pod názvem „psychosomatická onemocnění“. Jde o situaci, kdy se dlouhodobě působící stres a obavy projevují tzv. „somatizací“ potíží, neboli výskytem příznaků somatických onemocnění i u pacientů, kteří žádným reálným somatickým onemocněním netrpí – jenže bez příslušného vyšetření to nejde poznat. A důvodů, proč být ve stresu, je aktuálně více než dost, zejména pokud do současné situace skočíme rovnýma nohama z (celospolečensky myšleno) v podstatě velmi komfortního a bezstarostného života před rokem 2020.

Celá situace bohužel ukazuje na jednu z „děr“ v systému záchranné služby, kterou je zakonzervování podoby záchranky v konceptu minulého století, kdy se záchranka jako „exkluzivní“ služba (s jednou, nejvýše či dvěma „posádkami“ na okres) měla starat jen o ty nej- nej- stavy, zatímco pro ty ostatní tu byly v každém větším městě pohotovosti (LSPP – lékařská služby první pomoci) včetně návštěvní služby a pak „rychlíci“ – transportní sanitky spadající pod službu s dobře vypovídající zkratkou DRNR neboli „doprava raněných, nemocných a rodiček“.

Jenže změny v systému zdravotnictví vynucené jeho stále se zvyšující finanční náročností (ale i snahou o zvýšení kvality pohotovostní primární péče) vedly v novém století k tomu, že prakticky žádné LSPP a už vůbec žádní „rychlíci“ v něm nejsou. Úlohu pohotovostí měly přebrat urgentní příjmy s lékaři nové odbornosti Urgentní medicína (ve skutečnosti to ale stále jsou nejčastěji interní ambulance obsazené vystresovanými sekundáři) a úlohu „rychlíků“ převzaly – ať se nám to líbí, nebo ne – záchranky. Kdo jiný by taky vozil ty „raněné, nemocné a rodičky“, kteří sice nemají smrt na jazyku, ale do nemocnice potřebují, nemají jak si opatřit „lístek na sanitku“ a i kdyby ho měli, nemohou čekat tři dny, než se uvolní termín zdravotnické dopravní služby? Zákon o zdravotních službách, ani Zákon o zdravotnické záchranné službě zkrátka žádnou jinou možnost nenabízí: na jedné straně spektra závažnosti záchranka, která nezná nic jiného, než ALS posádky (ať už vedené lékaři, nebo záchranáři), na druhé ZDS, ale mezi tím „šedá zóna“ improvizace – a záchranářské frustrace.

A výsledek? Naštvaní pacienti odkazovaní na taxíky a sousedy (zkuste říct sousedovi, aby vás odvezl do nemocnice se zvracejícím dítětem), frustrovaní záchranáři, kteří si idealizují „staré dobré časy“, a záchranky hovořící o „masovém zneužívání“.

„ALS a „BLS“ ambulance je v USA oficiální, ale celosvětově běžně používané neformální označení stupně výbavy sanitky a kvalifikace posádky, vycházející z terminologie používané u resuscitace, ale samozřejmě obsahující výbavu odpovídající úrovně i pro řešení jiných stavů. V EU je v platnosti norma ČSN/EN 1789, definující ambulance typů A1 (čistě převozové automobily, „zdravotní taxi“), A2 (převozové sanitky s majáky), B (ambulance se základní zdravotnickou výbavou, v zásadě ekvivalent BLS ambulance) a C (mobilní ICU, v zásadě ekvivalent ALS ambulance). Stupněm výbavy odpovídají všechny sanitky záchranných služeb v ČR ambulanci typu „C“.

A přesně tenhle systém nyní naráží na své limity, když je z jedné strany tlačený explozivním nárůstem počtu pacientů, kteří sice nejsou v bezprostředním ohrožení života, ale přesto potřebují poskytnutí zdravotní péče, a z druhé strany omezenou dostupností záchranářů na trhu práce, a to nejen díky stále větším nárokům na jejich vzdělání a praxi, ale i kvůli odchodům z důvodu prohlubujícího se pocitu frustrace z nevyužití pracně získané kvalifikace a v neposlední řadě i díky stoupající ceně záchranářů a tím i rostoucím nákladům na zajištění dostatečného množství RZP výjezdových skupin.

Nepoučeni minulostí jsme se opět chytli to pasti „převzdělanosti“ a zapomněli jsme na ty „obyčejné dělníky“ vzadu, na kterých ale vždycky každý systém reálně stojí (a bez nich taky dříve nebo později padá). Před lety ztroskotala představa o superkvalifikované lékařské záchrance „pro každého“ na nedostatku doktorů – a dneska ze stejných důvodů přestává fungovat i u záchranářských posádek.

Jenže zatímco systém volá po změně, aby byl schopen reagovat na nové výzvy, veškeré zjevné aktivity odborné veřejnosti se zatím upínají k minulosti a tak trochu připomínají „Generála X“ z filmu Šíleně smutná princezna, který zná jediný taktický manévr – obětovat levé křídlo.

Generál Y: „Generál X zná jediný taktický manévr – obětovat levé křídlo. Co uděláme my?“
Voják: „Obětujeme pravé křídlo!“
Generál Y: „Omyl pánové – my obětujeme obě křídla!“

Co myslím tím jediným taktickým manévrem? Zkuste si projít některý z „vysoce fundovaných článků“ na tohle téma (např. ZDE) včetně diskuze pod ním – a v podstatě jediné „řešení“, které zde unisono zní od záchranářské veřejnosti, je omezení přístupu do systému pod heslem „my jsme tu pro život ohrožující stavy a zbytek není náš problém“. V lepším případě jde o apely typu „NEVOLEJTE ZÁCHRANKU ZBYTEČNĚ“, v horším o návrhy na zavedení poplatků nebo rovnou pokut za „zneužití“. Hurá, vyřešeno, pacienti k nám nebudou volat a my budeme čekat na to svoje polytrauma…

Ano, návrat ke „starým dobrým časům“ je představa lákavá (koneckonců nejsnadnější řešení jakéhokoliv problému je odkopnout jej od sebe), ale z výše uvedených důvodů je nereálná a připomíná ze všeho nejvíc boj s větrnými mlýny.

Co na to jít z druhé strany – nesnažit se přizpůsobit pacienty potřebám systému, ale systém potřebám pacientů? Ano, těch pacientů, kterým na kongresech s takovou oblibou uctivě říkáme „klienti“, ale běda, pokud se nevejdou do našich zaběhaných škatulek…

Systém akutní primární péče zkrátka naléhavě potřebuje upgrade a záchranky musí být nedílnou součástí těchto změn. A jaké změny by to měly být?

Především – v systému záchranné služby zásadně chybí BLS ambulance. Ano, „akutní převozáci“, řízení operačním střediskem záchranné služby bez vazby na známý „lístek na sanitku“. Jasně, někde funguje ZDSka přímo pod záchrankou, někde se občas využívají jiné subjekty, ale na akutní „práci“ správně ZDSku poslat nejde. Nejprve totiž musí přijít pan doktor s brašnou a stetoskopem, pacienta vyšetřit, uvážit, zda sanitku potřebuje, vypsat lístek…. Ono se to teda nakonec „nějak udělá“, ale všechno je to v lepším případě improvizace na hraně zákona. ZDS je zkrátka něco jiného a dispečerka záchranky na indikaci převozu za pár drobných zřejmě není dost kompetentní. Ano, ta samá samá dispečerka, co může jedním kliknutím myši rozhodnout o vzletu vrtulníku za desítky tisíc…

Využití ZDS pro „akutního“ pacienta je klasická Hlava XXII: Nemůžete chodit? Tak si dojděte k panu doktorovi pro lístek na sanitku… (a jako bonus: …a pak si objednejte převoz a my vás za tři dny odvezeme).

Systém založený jen na ALS nebo dokonce SUPER-ALS (čti RLP) ambulancích vypadá sice pěkně, ale jednak je v současné situaci finančně a personálně neudržitelný, a druhak neexistuje jediný odborný důvod, proč by babičku z DPSky s průjmem, pacienta od praktika s náhodně zjištěnou FiSkou a spoustu dalších pacientů měl vozit vysokoškolsky vzdělaný záchranář autem za čtyři miliony, když to v pohodě zvládne základním způsobem vybavená sanitka se dvěma „EMT“ – v našem podání nejspíš někým typu „řidiče záchranné služby“. Jasně, znamená to zase posunout a zpřesnit práci dispečinků, ale je to cesta ve světě prošlapaná, bezpečná a jako bonus poskytující okamžitě dostupnou kapacitu dopravních prostředků pro jakýkoliv velký průšvih. Ostatně – vzpomínáte na to, jak při tornádu na Moravě „vykouzlili“ Rakušáci v rámci přeshraniční výpomoci během hodiny několik desítek sanitek? Co myslíte, kde je vzali?

A navíc – nešlo by ani tak o peníze, jako „jen“ o legislativní ukotvení existence „low-level“ ambulancí v systému. Peníze by to naopak ušetřilo – ať už nižší platbou pojišťovny (proti RZP), nebo dokonce zapojením dobrovolných organizací typu Červeného kříže, Samaritánů, Johanitů a dalších, pro které to může být vítaný přivýdělek i zvýšení společenské prestiže. Už zmiňované Rakousko budiž příkladem.

Cizí auta v systému??? To ne! …A proč ne?

A druhé zásadní místo, kde systém tlačí bota – urgentní příjmy. Ano, tady se Ministerstvo částečně probudilo a sehnalo na to i nějaké peníze, jenže… Málokde se ale zatím podařilo vytvořit opravdový urgent. S parkovištěm pro auta s pacienty venku (jak je chcete přesvědčit, aby si tam dojeli sami, když tam pak ani nezaparkují?), s funkční triáží na vstupu a velkou čekárnou. Bohužel, mnohde, a možná ve většině míst, nemocnice začenichaly lepší peníze, vyměnily na dveřích cedulku „interní ambulance“ za „urgentní příjem“, ale jede se dál postaru. Přijede sanitka – všichni ven, sanitka dovnitř… Co se děje v čekárně nikoho moc nezajímá, nepřijeli jste sanitkou, máte smůlu. A když se přece jen rozhodnete svojí babičku do nemocnice dovézt sami, nejprve nezaparkujete jinde než na placeném parkovišti půl kilometru daleko, a když se konečně doklopýtáte do třetího patra před ambulanci, musíte půl hodiny čekat, než si vás vůbec někdo všimne… Diví se někdo, že lidi volají sanitky pořád víc?

Celý systém akutní primární péče čelí v současnosti velkým výzvám a všechny okolnosti svědčí pro to, že nejde o ojedinělý výkyv, ale o dlouhodobý stav. Čím dříve na něj zareagujeme, a to pokud možno bez emocí, zato racionálně a konstruktivně, tím lépe. Cesta je známá, jde jen o to se po ní konečně systematicky a důsledně vydat.

(c) MUDr. Ondřej Franěk, www.zachrannasluzba.cz

PS: Vážení uživatelé, na serveru ZACHRANNASLUZBA.CZ je možné se zapojit do diskuze pod články. Diskutovat mohou pouze registrovaní čtenáři, způsob registrace a pravidla diskuze najdete ZDE.