ECMO při zástavě oběhu – kolik stojí jeden zachráněný život?

Při obhajobě mnoha projektů slýcháme, že se „investice x miliónů (miliard…) vyplatí, i kdyby měla zachránit jeden jediný lidský život – ten má totiž nevyčíslitelnou hodnotu“.

Zkušenost velí, že v tu chvíli je dobré zbystřit pozornost, protože to obvykle signalizuje, že s efektivitou investice to nebude nijak slavné. Ony totiž zdroje nejsou neomezené (spíš naopak), a „jeden zachráněný lidský život“ na jedné straně může klidně znamenat „stovky ztracených jiných životů“, protože se např. nenajdou peníze na kvalitnější léky nebo motivovaný personál. Jistěže to není souvislost přímá, ale zdroje zdravotnictví, které je u nás prakticky plně hrazené státem, se stejně dříve nebo později sejdou na jedné hromadě, a o co víc ubude „zprava“, o to víc bude chybět „vlevo“…

No a teď už k věci – jsou státy, kde se na věc dívají vyloženě pragmaticky. Např. v USA existuje index, který jasně stanoví, za jakou cenu se ještě život zachraňovat vyplatí, a kdy už by vynaložené prostředky dokázaly jinde zachránit víc životů.

A to se bezesporu týká i resuscitace za použití „umělého oběhu“ v podobě ECMO (E-CPR) u pacientů, kde se nedaří obnovit oběh standardními postupy. Celý koncept má totiž jednu „vadu“, a tou je cena. Samo použití ECMO zase tak drahé není, ale nesmírně nákladná je celá logistika, udržování týmů v pohotovosti a v neposlední řadě (a vlastně zejména) i náklady na dlouhou intenzivní léčbu, která nakonec ve většině  případů stejně skončí neúspěšně. Všechny tyto neúspěchy se pak musí z hlediska nákladů rozpočítat do ceny za záchranu těch, kterým metoda pomůže (přičemž to, kteří pacienti to budou, samozřejmě dopředu nevíme).

A právě „cenou za záchranu života“ se zabývají autoři Sharp a spol. v březnové Resuscitation. Z jejich souboru 32 pacientů napojených na ECMO v rámci pokračující resuscitace jich přežilo 5 (tj. hezkých 16%), přičemž střední cena za záchranu života dosáhla cca 125.000 US dolarů (téměř 3 miliony korun), což je cena srovnatelná s cenou za transplantaci srdce.

Přestože je to číslo ohromující, autoři uzavírají, že se metoda stále ještě vyplatila, protože nedosáhla limitní ceny 150.000 USD za záchranu života, což je hodnota, která je aktuálně v USA považovaná hranici ekonomické efektivity.

Přesto, ale možná spíš právě proto, je potřeba zdůraznit, že stále jde o metodu přísně selektivní, a právě výběr vhodných pacientů (spolu s precizní a velmi rychlou logistikou jejich transportu do příslušného centra) má pro medicínský úspěch a současně ekonomickou průchodnost celé metody naprosto klíčovou roli.

Kteří pacienti jsou „ti praví“ ale stále vybíráme spíš intuitivně, někdy s tendencí „to aspoň zkusit“, jenomže příliš extenzivní využívání je přesně to, co může celou metodu posunout za hranici ekonomické přijatelnosti a uzavřít tuto cestu i pro ty, kteří z ní mohou reálně profitovat.

Nalezení přijatelně spolehlivých kritérií výběru pacientů, u nichž má E-CPR reálný smysl, je proto v současnosti považované za hlavní problém, který by měl být urgentním předmětem výzkumu v této oblasti. Je přitom potěšující, že jedna ze světově nejvýznamnějších studií na toto téma probíhá v posledních letech v Praze a pokud vše půjde podle plánu, výsledky by měly být známy nejdéle do dvou let.

Zdroj: Sharp W. et al. Cost-utility of extracorporeal cardiopulmonary resuscitation in patients with cardiac arrest. resuscitation 136 (March 2019);126-130.

Další články k tématu