Velký adrenalinový comeback: jsme přece jen v naději?

Repro reklamního letáku na „Glaseptic adrenalin“ – Park Davis and Co., 1910

Adrenalin, uvedený na trh původně začátkem minulého století jako lék na astma, patří od počátku moderní éry resuscitace mezi základní léky, používané k pokusům o obnovení krevního oběhu. To, že přispívá k obnovení oběhu, je nepochybné, ale po celou desítky let trvající historii resuscitace se nepodařilo v žádné jednotlivé studii prokázat, že samo obnovení oběhu je také spojeno s kvalitním přežitím celé příhody. Podle některých názorů tak adrenalin „zachraňuje myokard na úkor mozku“. Poslední velký otazník nakreslila za používání adrenalinu loni publikovaná studie PARAMEDIC II, i když interpretace jejích výsledků taky není úplně jednoduchá.

Poměrně překvapivě ale nyní může chytit adrenalin „druhý dech“: v posledním čísle Resuscitation publikují autoři Vargasová a spol. z italské Neapole novou metaanalýzu 15 pečlivě vybraných randomizovaných kontrolovaných studií na toto téma (1). Autoři prošli celkem 783 studií a podle velmi striktních kritérií a za velmi přísných podmínek (včetně např. výpočtu „fragility indexu“ nebo zaslepení studií pro hodnotitele, kteří pracovali vždy v páru a výsledky výběru byly navíc křížově porovnávány mezi páry hodnotitelů atd.) a nakonec pro finální analýzu vybrali už zmiňovaných 15 nejkvalitnějších, pracujících s daty celkem 20 716 pacientů a zahrnujících jak porovnání podání vs. nepodání adrenalinu, tak porovnání adrenalinu vs. placeba a adrenalinu podávaného v kombinaci s vasopresinem, v běžné dávce i ve vysokých dávkách. Data z těchto studí pak zpracovali velmi sofistikovanými moderními statistickými metodami a výsledky jsou více než překvapující – některé jdou doslova „proti proudu“ dosavadních vědomostí. Autoři totiž zjistili, že:

  1. Celkově adrenalin zlepšuje jak přežití do propuštění, tak kvalitní přežití NZO;
  2. Adrenalin se ve srovnání s jinou terapií nepodílí na vyšším dosažení ROSC nebo vyšším počtu přijetí do nemocnice (primární úspěšnost);
  3. Adrenalin ve srovnání s podáním placeba nebo s žádnou terapií zlepšuje ROSC, přežití i primární úspěšnost;
  4. Není žádný rozdíl mezi podáním adrenalinu samotného a adrenalinu v kombinaci s vasopresinem;
  5. Vysoké dávky adrenalinu (nad rámec GL 2015) zlepšují ROSC a primární úspěšnost, ale není žádný rozdíl v celkovém dlouhodobém přežití ani v kvalitním přežití ve srovnání se standardní dávkou.

Nejde samozřejmě o první metaanalýzu „adrenalinových“ studií, ale o první analýzu, která potvrdila účinek adrenalinu. Možné důvody jsou obsahem diskuze, ve které autoři porovnávají svoje výsledky s předchozími publikacemi podobného charakteru. Například v práci práci Zhanga a spol. (2) upozorňují na velkou vnitřní heterogenitu výsledků (zásadní rozdíly mezi výsledky z asijských studií vůči Evropě a USA) a velmi nízkou metodickou kvalitu asijských studí. U analýzy Lina a spol. (3) zase upozorňují, že vůbec nebyly hodnoceny výsledky adrenalinu vs. placeba, ale pouze různých dávek a kombinací s vazopresinem. V žádné z předchozích studií navíc nebyly pochopitelně zahrnuty výsledky loni publikované studie PARAMEDIC II a předchozí autoři rovněž nepoužili relativně moderní „fragility index“, umožňující do výsledků zahrnou nejen fakt, že výsledek byl statisticky významný, ale i to, „jak moc“ byl významný.

Takže sláva – Adrenalin je znovu ve hře a to, co roky děláme, asi fakt děláme správně.

Zdroje:
(1) Vargas M et al. Epinephrine for out of hospital cardiac arrest: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Resuscitation 2019, Mar;136:54-60
(2) Zhang Q et al. Efficacy of vasopressin-epinephrine compared to epinephrine alone for out of hospital cardiac arrest patients: A systematic review and meta-analysis. Am J Emerg Med. 2017, Oct;35(10):1555-1560.
(3) Lin S. et al. Adrenaline for out-of-hospital cardiac arrest resuscitation: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Resuscitation. 2014, Jun;85(6):732-740


Další články k tématu