S články o resuscitaci za pomoci mimotělního oběhu (ECPR) se v poslední době roztrhl pytel, tento server nevyjímaje. Hurá – nemocnice jsou od COVIDu plné ECMO přístrojů, takže – máme tady světlo na konci tunelu a konečně po mnoha letech i naději na metodu, jak opravdu zásadně zvýšit úspěšnost resuscitace? No… ne tak docela. Tedy – ono to v teorii funguje dobře, jenže kdo si ECPR někdy vyzkoušel v praxi, zjistil, že dovézt pacienta do ECMO centra dostatečně včas na to, aby mělo smysl o této extrémně drahé metodě vůbec uvažovat, není jen tak. Řada studií, tu pražskou nevyjímaje, přitom jednoznačně potvrdila, že je o metodu výrazně časově dependentní a pokud není pacient na mimotělní oběh napojený do hodiny (ale raději ještě o 10 minut dříve), v podstatě nemá šanci na přežití (a nechytejte mě úplně za slovo – hypotermie je fakt jiná písnička). A to je čas, který často není dosažený ani při zásahu přímo ve městě, kde ECMO centrum sídlí, o perifernějších oblastech nemluvě. Důvodů je spousta, byť řada z nich (resuscitační mluvou řečeno) je „reverzibilních“, ale to je na jiný článek. Takže co s tím pokud možno TEĎ HNED?

Jedno řešení se nabízí – co takhle využít dobu, kdy posádka na místě provádí iniciální resuscitaci a vyslat ECMO tým přímo na místo zástavy nebo někam poblíž? I o tom už jsem tady nedávno psal. Jenže i tady to má zase nějaká ALE, a ne ledajaká. Jestli je totiž ECPR v nemocnici organizačně náročná, tak MIMO nemocnici je ještě násobně náročnější. Kvůli zajištění okamžitě dostupného vysoce specializovaného personálu, transportuschopné techniky i transportu samotného. Všechno sa navíc odehrává v reálném čase a samozřejmě se při tom kombinují různé vstupní podmínky, jako je místo zástavy, denní doba, dopravní situace, vzdálenost, souběžný výskyt víc pacientů apod. No a tím se pomalu dostávám k hlavnímu předmětu tohoto článku – studii kanadsko – americko – francouzského týmu autorů Lerouxe a spol., která vychází v časopise Resuscitation.

Autoři retrospektivně analyzovali data z 1.240 případů zástavy oběhu z oblasti dvojměstí Montreal a Laval (cca 50×30 km; 2,4 milionu obyvatel) a pomocí metody „Monte Carlo“ se snažili nasimulovat, jak by se změnila naděje na přežití pacientů s refrakterní zástavou oběhu v různých scénářích IN-hospital nebo OUT-of-hospital zajištění ECPR.

Metoda „Monte Carlo“ je statistická metoda určená pro zkoumání řetězců na sebe navazujících jevů, které se ovšem vyskytují každý s různou pravděpodobností. Metoda, do praxe zavedená v souvislosti s výpočty nutnými pro sestavení první atomové bomby za druhé světové války, je založena na velkém počtu opakování, při nichž se jednotlivé jevy kombinují v různých variantách a pravděpodobnostech odpovídající reálnému životu. Při dostatečném množství opakování (iterací) je výsledkem předpověď chování složitého systému v delším časovém úseku. Podrobněji například ZDE.

Každá ze zástav oběhu byla podrobena 2.000 iterací, takže ve výsledku bylo vyhodnoceno téměř 2,5 milionu různých kombinací zástav a potenciální následné logistiky. Cílem bylo dosáhnout co největšího počtu napojených do 60 minut od vzniku zástavy u pacientů s refrakterní zástavou ve věku do 70 let se spatřenou a laicky resuscitovanou zástavou oběhu.

Testováno bylo 6 scénářů použití ECMO a kontrolní „ACLS“ scénář (bez dostupnosti ECMO).

• IN-HOSPITAL: ECMO dostupné jen v nemocnici ve variantách 2, 3 nebo 4 centra v regionu. V případě refrakterní zástavy je pacient vezen do nejbližšího ECMO centra.
• RV: mobilní ECMO tým vyjíždí do nemocnice nejbližší místu zásahu a při refrakterní zástavě se zde setkává se zasahující posádkou.
• PRE-HOSPITAL: ECMO tým vyjíždí na místo události a v případě potřeby provádí napojení na ECMO na místě zástavy.
• PRE-HOSPITAL-OPT: jako PRE-HOSPITAL, ale OPTIMALIZOVANÝ v tom smyslu, že ECMO tým je připravený v terénu v místě se statisticky nejpravděpodobnějším výskytem zástavy (což není nutně v nemocnici).

Klíčovým výstupem byla samozřejmě naděje na přežití (a u té taky zůstaneme, i když součástí studie jsou i komplexnější výsledky zahrnující očekávaný podíl ROSC a délku resuscitace resp. low-flow time).

Takže: v kontrolní skupině (pouze ACLS bez dostupnosti ECMO) bylo očekávané přežití 8,9%. Jakmile se do hry zapojilo IN HOSPITAL ECMO, stouplo očekávané přežití na 25,3% pro 2 centra, 27,6% pro 3 a 28,0% pro 4 ECMO centra. Jen o maličko lepší byl RV systém s 28,8%.

S velkým „odskokem“ se jako nejnadějnější ukázaly PRE-HOSPITAL modely, které dosáhly očekávaného přežití 39,5%. (základní PRE-HOSPITAL) resp. dokonce 42% pro PRE HOSPITAL-OPT model.

Autoři tedy v obsáhlé diskuzi uzavírají, že (přes četné logistické výzvy) patří zřejmě budoucnost přednemocniční větvi ECPR. Ta přináší naději pro nejvíc pacientů a navíc, kromě jiného, umožní zapojit do systému i pacienty z daleko širšího okolí příslušného ECMO centra (a to třeba i za použití lehkého vrtulníku pro transport týmu na místo zástavy).

PS: bez zajímavosti není ani to, že článek má tak trochu i českou stopu – Editorial ke studii pro časopis Resuscitation napsal český profesor Tomáš Drábek, působící dlouhodobě v Safarově centru pro výzkum resuscitace v Pittsburghu.

Zdroje: Leroux, L. et al. Optimizing extracorporeal cardiopulmonary resuscitation delivery for out-of-hospital cardiac arrest: a Monte Carlo simulation study. Resuscitation. 2025; 110743/// Drabek T et al. How to plan for prehospital ECPR, and move mountains. Resuscitation, Volume 215, 110790

(c) MUDr. Ondřej Franěk, www.zachrannasluzba.cz

PS: Vážení uživatelé, na serveru ZACHRANNASLUZBA.CZ je možné se zapojit do diskuze pod články. Diskutovat mohou pouze registrovaní čtenáři, způsob registrace a pravidla diskuze najdete ZDE.