Pojem „smrt ze záchrany“ je nejčastěji spojován se záchranou z dlouho trvajícího pasivního visu (například u horolezců nebo pracovníků ve výškách), ale v reálu se s takovou situací setkáváme zcela raritně. Naopak velmi často v běžné praxi vidíme zástavu oběhu, která je spojená s aktivitami záchranářů u pacientů s výrazným podchlazením. Scénář je vždycky podobný – pacient uprostřed mrazivé noci z nějakého důvodu usíná venku (ano, typicky ve spojení s předchozím požitím alkoholu), jeho tělo se postupně podchladí a oběh se centralizuje. Ráno dotyčného někdo najde a přivolá záchranku, ta přijede a začne s pacientem manipulovat – položí ho na nosítka, ta nasune do vyhřáté sanitky, tady ho záchranáři začnou vyšetřovat… a to je přesně ta chvíle, kdy se ledová krev z periferie vlivem uvedených manipulací doputuje do centrálního oběhu a následkem toho „konečně“ dochází k zástavě. K podobné komplikaci samozřejmě může dojít i později na příjmovém oddělení.

Je ale možné dopředu poznat, že taková komplikace hrozí? Určitě by nějaké časné varování pomohlo i na místě, ale hlavně by umožnilo pacienta s významnými varovnými symptomy směřovat rovnou do ECMO centra s možností zahájení eCPR. Pokud totiž o nějaké indikaci eCPR panuje v této chvíli jednoznačná shoda, jsou to právě hypotermické zástavy, u kterých obvykle podíl kvalitně přeživších pacientů přesahuje 50%.

A přesně tato otázka je předmětem studie autorů Podsiadla a spol., která loni vyšla v American Journal of Emergency Medicine a která je zajímavá i „českou stopou“, protože se na ní podíleli i autoři z největšího ECMO centra v ČR ve Všeobecné fakultní nemocnice v Praze.

Autoři analyzovali data celkem 182 dospělých pacientů, kteří byli ošetřováni pro závažnou náhodnou hypotermii (první změřená teplota jádra 28^oC nebo méně) a kteří měli v době prvního kontaktu se zdravotní službou zachovalý spontánní oběh. Naopak vyřazeni byli pacienti, kde byla příčina podchlazení jiná než „jen“ prosté podchlazení, tedy zejména oběti tonutí či lavinových nehod, a dále pacienti s implantovaným kardiostimulátorem a pacienti s předávkováním léky ovlivňujícími srdeční činnost.

U 52 pacientů (29%) došlo následně během ošetřování k zástavě oběhu, nejčastěji (67%) v přednemocniční fázi nebo na urgentním příjmu před zahájením aktivního ohřívání.

Analýzou okolností a výsledků vstupního vyšetření byly navrženy některé markery, které svědčí pro to, že u pacienta dojde k zástavě. Pokud se ale domníváte, že prvním z nich je teplota („čím nižší teplota, tím vyšší pravděpodobnost zástavy oběhu“), výsledky studie svědčí pro to, že tak jednoduché to není. Pro zajímavost, nejnižší zaznamenaná teplota tělesného jádra byla 20,3^oC a právě tento pacient byl mezi těmi, kde k zástavě oběhu nedošlo.

Jako čtyři hlavní parametry spojené se vznikem zástavy byly tedy identifikovány srdeční frekvence, výskyt komorových arytmií, arteriální tlak a parametry krevních plynů – arteriální parciální tlak kyslíku PaO₂.

Nejspolehlivějším prediktorem byla hladina arteriálního kyslíku (pod 109 torr. nekorigovaná resp. 72 torr. korigovaná na teplotu; OR 0,99), ale protože toto vyšetření zpravidla není v přednemocniční fázi dostupné, doporučují autoři orientovat se zde podle nízké srdeční frekvence (cut -off hodnota 43′; OR = 0.96, senzitivita 0,69 a specificita 0,66) a (ne)přítomnosti komorové arytmie (OR 3,39). Nedá se tedy samozřejmě říct, že při splnění kritérií k zástavě dojde „sokro jistě“, zatímco pokud splněna nejsou, je stav bezpečný, nicméně jde o významnou podporu v rozhodování o směrování pacienta.

Studie, kromě praktických doporučení, i znova připomněla, že riziko vzniku zástavy oběhu u silně podchlazených pacientů je opravdu vysoké, a také to, že při současné velmi dobré dostupnosti ECMO (což je jeden z mála pozitivních důsledků COVIDu) by měl být transport podchlazeného pacienta do ECMO centra naprostým standardem, a to i za cenu protrahované resuscitace během transportu.

Jak totiž praví staré moudro – nikdo podchlazený není mrtvý, dokud není ohřátý a mrtvý.

Zdroj: Podsadlo P. et al. Predictors of cardiac arrest in severe accidental hypothermia. Am J Emerg Med. 2024 Apr:78:145-150. doi: 10.1016/j.ajem.2024.01.031. Epub 2024 Jan 21.

(c) MUDr. Ondřej Franěk, www.zachrannasluzba.cz

PS: Vážení uživatelé, na serveru ZACHRANNASLUZBA.CZ je možné se zapojit do diskuze pod články. Diskutovat mohou pouze registrovaní čtenáři, způsob registrace a pravidla diskuze najdete ZDE.