Myšlenka podávat pacientům se závažným vnitřním krvácením deriváty fibrinogenu není nová – právě fibrinogen je protein klíčový pro tvorbu krevního koagula a v případě závažného krvácení dochází k rychlému spotřebování jeho zásob v těle. Při nízkých hladinách se krevní sraženiny netvoří správně a krvácení může pokračovat. Jednou z možností náhrady fibrinogenu je kryoprecipitát (KP), mražený krevní derivát s vysokým obsahem tohoto faktoru.

Právě na účinek podání kryoprecipitátu se zaměřil vědecký tým vedený profesorkou Curryovou z Oxfordské univerzity a dr. Davenportem, traumatologem Královské nemocnice Whitechapel v Londýně.

První pilotní studie CRYOSTAT-1 měla za cíl pouze ověřit proveditelnost rychlého podání kryoprecipitátu pacientům s vnitřním krvácením vyžadujícím aktivaci masivního transfuzního protokolu. Ve studii bylo jen 43 pacientů, střední doba od přijetí do podání 2 jednotek KP byla 60 minut a mezi mortalitou ve skupině se standardní péčí a podáním KP nebyl žádný rozdíl.

Na tuto studii pak navázala velká a hlavně randomizovaá studie studie CRYOSTAT-2, jejíž výsledky byly publikovány koncem roku 2023 v časopise JAMA.

Této multicentrické studie se zúčastnilo 26 traumacenter ve Spojeném království a Spojených státech amerických. Studie probíhala v letech 2017 – 2021 a zařazeno bylo celkem 1.604 pacientů. Ti byli v poměru 1:1 náhodně rozděleni do experimentální a kontrolní skupiny, přičemž pacienti v experimentální skupině obdrželi 3 jednotky KP (ekvivalent 6 gramů fibrinogenu) do 90 minut od přijetí do traumacentra resp. do 3 hodin od úrazu. Kontrolní skupina dostávala pouze standardní léčbu.

Byly analyzovány výsledky od 1.531 účastníků (zbylých 76 účastníků nebylo nakonec zařazeno z důvodu odmítnutí souhlasu). Střední věk pacientů byl 39 let, 79% pacientů byli muži. Střední ISS bylo 29; 36% pacientů mělo primárně penetrující poranění (typicky bodné nebo střelné poranění), 33% pacientů mělo při příjezdu do nemocnice systolický tlak pod 90 mmHg.

Celková 28-denní úmrtnost v experimentální skupině (hodnoceno podle intention-to-treat) byla 25,3% (192/760), zatímco ve standardní skupině to bylo 26,1% (201/771). Tyto rozdíly samozřejmě nejsou statistiky významné. Stejně nevýznamný byl i rozdíl v hlavním sledovaném nežádoucím účinku, tj. trombotických komplikacích – ty mělo 12,9% pacientů ve standardní a 12,7% v experimentální skupině.

Poměrně velké a současně rozporuplné rozdíly byly ale zaznamenány v podskupinách tupých a naopak penetrujících poranění: zatímco u tupých poranění nebylo jen těsně dosaženo statistické významnosti ve prospěch EXPERIMENTÁLNÍ skupiny, u penetrujících poranění tomu bylo přesně naopak – u nich měli významně lepší prognózu pacienti ve STANDARDNÍ skupině – viz ploty a grafy níže.

Výsledky tedy žádný zásadní průlom v léčbě pacientů s velkou krevní ztrátou nepřinesly (i když ty podskupiny se nejeví úplně beznadějně). Na druhou stranu je potřeba připomenout, že šlo o studii nemocniční, s poměrně velkými časy od úrazu do podání fibrinogenu (až 3 hodiny). Dnes jsou ovšem preperáty fibrinogenu, které je možné použít daleko rychleji, dokonce i v přednemocniční péči. Situace tedy dost připomíná diskuzi po publikaci studie REPHILL, která pro změnu neprokázala účinek podávání plné krve, ovšem také v časových parametrech, které nejsou srovnatelné například s naším systémem PNP včetně organizace péče o pacienty se závažným traumatem.

Zdroj: Davenport R. et al. Early and Empirical High-Dose Cryoprecipitate for Hemorrhage After Traumatic Injury: The CRYOSTAT-2 Randomized Clinical Trial. JAMA. 2023 Nov 21;330(19):1882-1891. doi: 10.1001/jama.2023.21019.

(c) MUDr. Ondřej Franěk, www.zachrannasluzba.cz

PS: Vážení uživatelé, na serveru ZACHRANNASLUZBA.CZ je možné se zapojit do diskuze pod články. Diskutovat mohou pouze registrovaní čtenáři, způsob registrace a pravidla diskuze najdete ZDE.