Zástava oběhu z úrazové příčiny (TCA) patří mezi příhody, u nichž je naděje na přežití velmi nízká. Na rozdíl od zástavy oběhu z kardiálních příčin zde totiž nedochází „jen“ k funkční poruše, kterou lze (byť více či méně účinně) nahradit, ale k fyzickému poškození těla. Pokud je úrazové poškození tak závažné, že v bezprostřední souvislosti s úrazem dojde k zástavě oběhu, je ve většině případů situace neřešitelná, nicméně některé patologické stavy spojené s úrazem patří z hlediska příčin zástavy oběhu mezi stavy reverzibilní, tj. aspoň teoreticky odstranitelné. Mezi tyto příčiny patří zejména hypotenze/hypovolemie, srdeční tamponáda a tenzní pneumothorax. Jejich řešení však vyžaduje okamžitou a účinnou chirurgickou intervenci, která ale zpravidla není proveditelná v podmínkách přednemocniční péče. Jenže právě to je situace, kde se o životě a smrti rozhoduje nejnaléhavěji. A právě na tom je založený koncept „resuscitační torakotomie“ (RT), kdy dochází přímo na místě události k improvizovanému operačnímu výkonu, jehož cílem je zjednat přístup do hrudní dutiny a nalézt zdroj masivního krvácení a zejména případně uvolnit sevření srdce krví, která se nachází v perikardiálním vaku.

Resuscitační torakotomie by měla patřit mezi standardní výkony časné specializované traumatologické péče v traumacentru, to ale může být pro některé pacienty pozdě. Proto se nabízí myšlenka provádění tohoto výkonu přímo na místě události. To ovšem zpravidla naráží na nepřítomnost potřebných expertů v přednemocniční péči. Celosvětově nicméně existuje několik záchranných systémů, kde je tento výkon na místě prováděn. Tím nejznámějším, kde byla ostatně metoda celosvětově poprvé zavedena do praxe, je londýnská záchranka (London Ambulance Service – LAS), přesněji řečeno Advanced Trauma Team londýnské letecké záchranné služby (London Air Ambulance – LAA). Ta má v tamním systému zcela specifické postavení – v základu jde o jedinou „lékařskou“ posádku na území města Londýna, jejíž spádová oblast zahrnuje cca 10 milionů obyvatel (v kritických časových obdobích, tj. typicky večer, je služba případně posílená), a její hlavní cílovou skupinou jsou právě pacienti se závažnými traumaty. K těm se tato výjezdová skupina dopravuje nejen vrtulníkem, ale velmi často i pozemní cestou.

A právě zkušenosti z této „Mekky resuscitační torakotomie“ shrnuje článek dr. Zane Perkinse, který nedávno vyšel v prestižním časopise JAMA Surgery. Autor v něm shrnuje jedenadvacet let zkušeností s prováděním RT v letech 1999 – 2019. Během tohoto období bylo provedeno v terénu celkem 601 RT, v naprosté většině u mladých mužů (medián věku 25 let, 90% mužů). Příčinou zákroku bylo v 88% penetrující trauma hrudníku.

Střední čas od tísňového volání po zástavu oběhu byl 12 minut a k většině zástav (82%) tak došlo ještě před příjezdem specializovaného týmu, jehož medián času dojezdu byl 20 minut. Jako příčina zástavy oběhu byla v 18% určena samotná srdeční tamponáda, v 70% exsanguinace a u zbylých 12% pacientů šlo o kombinaci obojího (pokud ve výštu postrádáte třetí reverziblní příčinu, tj. tenzní PNO, je to proto, že standardní součástí příprav k provedení torakoTOMIE je oboustranná torakoSTOMIE, tj. uvolnění obou hemitoraxů).

Střední doba od volání do provedení RT byla 22 minut (tj. do 2 minut pobytu týmu LAA na místě!) a medián transportní doby do jednoho ze čtyř traumacenter byl 12 minut.

U 190 pacientů se podařilo obnovit (aspoň relativně) stabilní oběh a byli dopraveni do nemocnice, do propuštění přežilo celkem 30 pacientů (5%), z nichž 23 (4%) mělo i dobrý neurologický outcome. U naprosté většiny přeživších (22) byla příčinou zástavy srdeční tamponáda, zbývajících 8 pacientů bylo ze skupiny se závažným krvácením. Z „kombinované“ skupiny nepřežil nikdo.

Velmi důležité se ukázalo i časové hledisko: žádný z přeživších pacientů s tamponádou neměl známky zástavy oběhu déle než 15 minut, a žádný s exsanguinací déle, než 5 minut.

U nejnadějnější skupiny pacientů se srdeční tamponádou autoři uvádějí, že nenašli rozdíl mezi pacienty s penetrujícím úrazem a tupým úrazem (21 resp. 25%), je ale nutné dodat, že ve skupině tupých poranění byli jen 4 pacienti (z nichž 1 přežil), což je ze statistického hlediska výsledek zcela irelevantní a základní indikační skupinou jsou tedy nepochybně pacienti s penetrujícím (čti bodným) poraněním hrudníku.

Pro kontext: londýnská záchranka řeší cca 2 miliony událostí a resuscituje 14.000 pacientů ročně. Z toho traumatýmy LAA ošetří za rok cca 2.000 pacientů, z toho 600 – 700 s penetrujícím poraněním (podíl pacientů s penetrujícím traumatem přitom během studie stoupl z 11% na 32%). RT byla prováděna v průměru cca 30x za rok (jde o cca 1,3% všech zásahů LAA) a kvalitně přežilo 23 pacientů za 21 let, tj. v průměru cca 1 pacient ročně.

V diskuzi autoři uzavírají, že RT je efektivní metoda zejména pro řešení srdeční tamponády, nicméně její úspěch extrémně závisí na včasném provedení, ideálně v „periarrest“ období. Jakmile již dojde k zástavě oběhu, je časové okno pro zákrok velmi malé a klesá s každou minutou podobně, jako klesá naděje na úspěšnou defibrilaci u pacientů s defibrilovatelnou maligní arytmií. RT je sice jedinou reálnou nadějí pro pacienty s tamponádou (prostá punkce perikardu není v této situaci doporučená), autoři ale současně upozorňují, že úspěšné zavedení programu přednemocniční RT vyžaduje velmi intenzivní a funkční systém výcviku a vzdělávání, supervize a klinického vedení, a samozřejmě také kvalitní operační řízení tohoto specializovaného týmu tak, aby byl „ve správný čas na správném místě“.

Jak s RT v podmínkách ČR? Jakkoliv některé záchranky v současnosti o výcviku lékařů v provádění RT uvažují nebo již dokonce program zavedly, je otázkou, zda naděje na kvalitní přežití 4% z velmi specifické podskupiny pacientů vyváží náklady a úsilí nutné k zavedení a udržení celého programu, který by v rámci celé ČR (za velmi hypotetického předpokladu stejného počtu vhodných pacientů a stejně kvalitního systému jako v Londýně) přinesl (statisticky vzato) záchranu jediného pacienta ročně. Ve skutečnosti je ale (naštěstí) pobodaných pacientů u nás mnohem méně a ČR samozřejmě není možné pokrýt z jednoho místa, takže reálná efektivita případného zavedení by byla (v průměru) ještě nejméně o řád menší… Navíc publikovaná data z jiných míst nejsou tak optimistická jako ta londýnská, pokud tedy lze zmíněná 4% přeživších nazvat optimistickým výsledkem. RT má tedy možná smysl jako „třešnička na dortu“ u těch nejlepších z nejlepších, ale jinak vidím v současnosti (kdy je mnohdy nedostiženou metou zcela základní požadavek na dodržení „zlaté hodiny“ mezi vznikem kritického úrazu (nebo onemocnění) a příjezdem do traumacentra) spoustu jiných a daleko efektivnějších příležitostí, kam napřít síly a systém vytunit ve prospěch většího množství pacientů. Navíc, ač nerad, musím přiznat, že ona ta chirurgie přece jen není jen o „řezání“. Je potřeba nejen vědět kde a jak řezat, ale taky třeba jak si poradit s poměrně masivním krvácením, které v případě úspěchu výkonu může v ráně nastat – a to fakt není otázka jednodenního kurzu „chirurgem snadno a rychle“. Ne nadarmo se také většina lékařů „traumatýmu“ LAA rekrutuje z řad zkušených chirurgů s několikaletou praxí v urgentní traumatologii.

PS: Při podrobném čtení studie lze narazit i na další zajímavosti, jako je poměrně rutinní podávání kalcia a bikarbonátu během resuscitace (u 25% resp. 20% pacientů), což může souviset s tím, že zhruba polovina pacientů dostala rovněž přednemocniční krevní transfuzi, nebo na to, že u části přeživších pacientů (zejména u těch s masivním dutinovým krvácením) byla kromě RT použita i manuální komprese aorty, která se také mohla podílet na úspěchu, byť aktuální výsledky za použití REBOA tuto teorii příliš nepodporují. Autoři také – z časových důvodů – příliš nedoporučují použití ultrazvuku k verifikaci tamponády srdeční a při rozhodování o provedení výkonu vycházejí z charakteru poranění a klinických projevů.

Webinář na téma RT přímo od autora studie a „duše“ celého projektu dr. Zane Perkinse najdete ZDE.

Zdroj: Perkins ZB et al. Prehospital Resuscitative Thoracotomy for Traumatic Cardiac Arrest. JAMA Surg. doi:10.1001/jamasurg.2024.7245 onlie 26.02.2025

(c) MUDr. Ondřej Franěk, www.zachrannasluzba.cz

PS: Vážení uživatelé, na serveru ZACHRANNASLUZBA.CZ je možné se zapojit do diskuze pod články. Diskutovat mohou pouze registrovaní čtenáři, způsob registrace a pravidla diskuze najdete ZDE.