Nadšení pro chlazení po resuscitaci ochladlo

Doporučení co nejrychlejšího chlazení pacientů po náhlé zástavě oběhu je u nás akceptované a široce zavedené do praxe, a to bez ohledu na to, že – upřímně řečeno – vědecké důkazy o tom, že jde o plošně užitečnou metodu, nebyly zas až tak úplně přesvědčivé. Nejasností je poměrně dost (malé, observační studie, přísná nebo naopak volná kritéria výběru pacientů atd.) a také přesné vysvětlení toho, kdy vlastně převáží pozitivní efekt chlazení mozku nad obecně negativním efektem hypotermie po inzultu, zatím chybí. Poměrně zásadní – a z hlediska přednemocniční péče dosti kritické – informace přináší dvě velmi silné studie (fulltext obou dostupný zdarma – viz odkazy v textu), které se v minulém týdnu objevily v elektronické formě prestižních časopisů New England Journal of Medicne a JAMA. První z nich je multicentrická randomizovaná studie, zabývající se cílovou teplotou při chlazení (TTM trial). Autoři Nielsen a spol. z 36 JIP z Evropy (vč. ČR) a Austrálie sledovali prognózu 950 pacientů po NZO, chlazených na cílovou teplotu 33 vs. 36 stupňů (randomizovaných 1:1). Výsledky neprokázaly významné rozdíly mezi oběma skupinami a dokonce ani trendy k lepšímu výsledku v „chlazené“ vs. „skoro normotermické“ skupině. Z výsledku vyplývá, že přesná volba cílové teploty je velmi zodpovědné rozhodnutí a obecně platná přesná cílová hodnota v současnosti není k dispozici. Významnější než hypotermie iniciovaná po NZO je zřejmě to, aby se podařilo zabránit hypertermiiDruhá studie autorů Kima a spol. ze Seattlu se zabývá porovnáním indukce hypotermie v nemocnici ve srovnání s časnou indukcí v PNP podáním chladného fyziologického roztoku. Během 5 let bylo do studie zahrnuto 1359 pacientů (583 s komorovou fibrilací a 776 s nedefibrilovatelným rytmem). Autoři nezjistili významný rozdíl v prognóze pacientů chlazených již v PNP ve srovnání s těmi, kde se začalo chladit až v nemocnici. Navíc u pacientů chlazených v PNP zaznamenali vyšší počet komplikací (opakování NZO během transportu, delší přednemocniční časy, vyšší výskyt plicního edému apod.). Autoři uzavírají, že nenašli důkazy, které by podpořily inicializaci chlazení po NZO již v přednemocniční etapě. Na druhou stranu v rámci diskuze uvažují o tom, že pokud by někde chlazení mělo mít význam, tak zřejmě ne PO zástavě, ale již BĚHEM resuscitace. Cílem by měla být minimalizace reperfuzního traumatu, které je nejvýznamnější právě v prvních minutách po obnovení oběhu. No – a teď babo raď…

Zdroje: Nielsen N et al. Targeted temperature management at 33°C versus 36°C after cardiac arrest. N Engl J Med. 2013;Epub ahead of print. /// Kim F et al. Effect of prehospital induction of mild hypothermia on survival and neurological status among adults with cardiac arrest: A randomized clinical trial. JAMA. 2013;Epub ahead of print.