Právo a etika při nedostatku zdrojů k zajištění péče

Stupňující se zatížení akutní lůžkové péče, ale i záchranných služeb, nutí k úvahám, co dál, až budou vyčerpány stávající kapacity zdravotní péče včetně připravovaných rezerv.

Zdravotnický systém samozřejmě je mentálně i legislativně připravený na poskytování pomoci, nikoliv její neposkytování. I za „normálního“ stavu se sice vyskytují situace, kdy pomoc není poskytnuta ač by technicky poskytnuta být mohla, jde ale vždy o rozhodnutí přijímané ve prospěch pacienta, jehož osud je bezvýchodný. Zahájení nebo pokračování v péči by tedy vedlo pouze k prodloužení pacientových útrap. Typickým příkladem je například nezahájení resuscitace nebo intenzivní péče u pacienta v terminálním stavu nevyléčitelného onemocnění. „Bezpečnostní“ polštář takového rozhodování je ale velký a v případě sebemenších pochybností, případně i v případě pochybností např. ze strany rodiny, pacient péči prakticky vždy dostává.

Nyní se ale pomalu dostáváme do stavu, kdy by mohl hrozit takový nedostatek kapacit, že neposkytnutí určité úrovně péče bude tímto nedostatkem vynucené. To je situace, v níž se většina zdravotníků nikdy neocitla – a pokud ano, tak obvykle jen ve velmi omezeném „čase a prostoru“ u událostí hromadným postižením zdraví – a i v těchto případech jde většinou spíše o určité opoždění péče, než o její neposkytnutí vůbec, se zásadním dopadem na prognózu pacienta.

V situaci nedostatku zdrojů ale k výběru pacientů dojít musí, ať si to přejeme, nebo ne.

Případná vynucená redukce odborné úrovně poskytované péče u konkrétního pacienta je velmi dobře ošetřena zněním zákona 372/2011 Sb. O zdravotních službách, který definuje tzv. náležitou odbornou úroveň (neboli pojem „lege artis“) v §4 odst. (5): Náležitou odbornou úrovní se rozumí poskytování zdravotních služeb podle pravidel vědy a uznávaných medicínských postupů, při respektování individuality pacienta, s ohledem na konkrétní podmínky a objektivní možnosti.

Pokud jsou tedy „konkrétní podmínky a objektivní možnosti“ jiné než ideální, je samozřejmě, že ideální nebude ani poskytnutá péče. Tyto okolnosti je pochopitelně nutné zdokumentovat, ale jinak je situace právně „čistá“ a nepředstavuje pro zdravotníka ohrožení ani při případném ex-post hodnocení.

Jak ale vybrat ty pacienty, u kterých bude péče z důvodu nedostatku kapacit omezena, případně neposkytnuta vůbec?

To je situace doposud těžko představitelná, otevírající spoustu otázek, na které není jednoduchá odpověď. Snáze (byť určitě ne snadno) se bude asi rozhodovat o (ne)poskytnutí péče pacientům, jejichž životní cesta je tak jako tak u konce z jiných důvodů. Co ale dělat u pacientů s (alespoň relativně) dobrou životní prognózou? A jak vybrat mezi pacienty, kteří jsou na tom z hlediska zdravotního stavu stejně, ale není dost kapacit pro léčení všech?

Nejjednodušší nápad – co třeba řídit se věkem? Není to nespravedlivé? Nebo je? Tak co aspoň u velkých rozdílů? A jak moc velký rozdíl věku je už dost velký na to, aby rozhodoval? Nebo co třeba sociálním nebo pracovním postavením? Ne? Určitě ne? A pokud ano – jsme připraveni na rozhodování o tom, čí přežití je pro společnost potřebnější? Má pro společnost větší cenu život šedesátiletého špičkového vědce nebo dvacetiletého dělníka se základním vzděláním? Má každý život stejnou cenu – a pokud ne, jak a proč, a jakou tedy cenu čí život má? Kdo z nás zná odpověď a vysype ji z rukávu?

A přitom optimální je pokud možno předejít improvizaci a postupovat zcela transparentně. V opačném případě se může situace velmi rychle vyhrotit a v případě velkého množství pacientů se stát zcela neřešitelnou i pro ty nejnadějnější pacienty.

Této problematice se již od jara věnují odborníci Ústavu státu a práva Akademie věd a z jejich „dílny“ (autorský kolektiv Černý, Doležal, Doležal) pochází i zatím asi nejúplnější a také asi nejsmysluplnější materiály, které u nás byly v této souvislosti publikovány. Autoři probírají problematiku velmi podrobně jak z právního hlediska, tak z hlediska etiky, a jejich závěry určitě stojí za přečtení. A kupodivu pokud očekáváte „právnický“ text plný kudrlinek, odtržený od praxe nebo psaný podle obvyklého schématu „neříkám tak ani tak, ale na moje slova dojde“, nenechte se mýlit. Čtení je to hodně praktické a doporučení zcela konkrétní.

Neříkám tím, že nemůže existovat jiný pohled a jiná doporučení, ale v každém případě za pozornost tento materiál stojí. Dva klíčové souhrny doporučení viz obrázky níže, celý materiál s názvem Etická a právní východiska pro tvorbu doporučení k rozhodování o alokaci vzácných zdrojů při poskytování zdravotních služeb v rámci pandemie COVID-19 (26 stran A4, PDF) je ke stažení ZDE.

  • Základní východiska pro tvorbu rozhodovacích schémat pro prioritizaci omezeně dostupné péče
Kliknutím se otevře originální dokument (PDF)
  • Schéma způsobu rozhodování při nedostatku zdrojů
Kliknutím na obrázek se otevře originál ve formátu PDF.

Rozhodování o (ne)poskytnutí péče v situaci nedostatku zdrojů je situace mimořádně složitá, která by na ošetřující personál, ale například i na blízké pacientů, kladla extrémní nároky v oblasti etiky, komunikace, psychologie a samozřejmě i „kmenové“ odbornosti. Něco takového jsme si ještě před rokem nedokázali představit a s podobnou situací se v naší zemi nesetkala přinejmenším jedna celé generace lékařů. To, co na papíře vypadá průchodně, bezpochyby v praxi narazí na spoustu potíží a etických dilemat. Přinejmenším ale existuje postup, podle kterého lze postupovat podle dopředu jasných pravidel, otevřeně a transparentně.

Ze všeho nejvíce si ale přejme, ať k potřebě využití těchto postupů vůbec nedojde.

(c) Ondřej Franěk, www.zachrannasluzba.cz