Intubace! Kouzelné slovíčko, mnohdy až s nádechem šamanství. Metoda, často považovaná za úplný základ záchrany života. Kdo umí (anebo aspoň smí) intubovat, to je pan (paní) NĚKDO! A kdo je fakt nemocný, měl by být intubovaný, jinak se mu zřejmě nedostává té správné péče.

Takový pohled se dlouhodobě táhne jako pověstná čevená nit naší „emotion-based“ medicínou dlouhé roky a intubace je často stále vyžadovaná i klinickými pracovišti v podstatě paušálně u všech pacientů se závažnější poruchou vědomí (zpravidla definovanou jako GCS<8, přestože GCS je metrika pro tyto účely zcela nevhodná, ale to je zase jiné téma). To všechno i přesto, že dávno spolehlivě víme o potenciální i reálné škodlivosti neuvážené (tj. zejména „preventivní“) intubace u spontánně ventilujících pacientů, a to často právě v komplikovaných podmínkách přednemocniční péče a personálem, který nemá dostatečně zažité potřebné dovednosti a cesty řešení případných komplikací.

Je pak otázkou, zda převáží benefit bezpečného zajištění dýchacích jako prevence potenciální aspirace nad riziky, vyplývající ze samotné intubace (např. technický nezdar, kardiovaskulární nestabilita a protrahovaná hypoxie, nerozpoznaná intubace do jícnu a zejména vyvolání zvracení a aspirace během vlastní procedury).

Jedno z nejsložitějších rozhodování o případné intubaci v přednemocniční fázi se týká pacientů s intoxikacemi všeho druhu, ale nejčastěji alkohem. Stav jejich vědomí často kolísá a navíc nikdo nechce využívat extrémně drahou léčbu pro pacienty, jejichž zdravotní stav se pravděpodobně v relativně krátké době sám upraví, nemluvě o tom že často nejde o první takovou epizodu u daného jedince. Na druhou stranu riziko aspirace by právě u těchto pacientů mohlo být relativně vysoké vzhledem k tomu, že intoxikace alkoholem je přirozeně spojena se zvýšeným množstvím obsahu trávicího traktu.

Do tohoto tak trochu vosího hnízda se rozhodli zašťourat francouzští autoři Freund a spol. ve své studii NICO. Ta byla designovaná jako multicentrická, randomizovaná a otevřená studie, provnávající v poměru 1:1 konzervativní a invazivní postup zajištění dýchacích cest u spontánně ventilujících pacientů s poruchou vědomí z důvodu intoxikace alkoholem, léky či drogami.

O tom, že jde o velmi aktuální téma svědčí i to, že studie vyšla ve vysoce prestižním časopise JAMA.

Základním vstupním kritériem byl věk 18 let a výš a porucha vědomí s GCS<9. Ze souboru byli vyřazeni pacienti, kteří již při vstupním vyšetření jevili známky dechové tísně, měli křeče nebo existovala suspekce na kraniotrauma, dále těhotné ženy a osoby intoxikované kardiotoxickými léky či látkami, kde existuje možnost zrušení účinku podáním antidot (např. opiáty nebo benzodiazepiny).

Primárním sledovaným parametrem bylo kombinované hierarchické skóre hodnotící nemocniční úmrtnost, délku pobytu na JIP a délku hosptalizace jako celku.

V „konzervativní“ skupině byli pacienti intubováni pouze v případě, že došlo k dechové tísni, křečím, zvracení nebo rozvoji známek šoku, v „intubační“ skupině o intubaci rozhodoval ošetřující lékař podle dosavadních zvyklostí.

Studie se zúčastnilo celkem 21 pracovišť (dominantně urgentních příjmů), kde se podařilo shromáždit data od celkem 225 pacientů (38% žen) s průměrným věkem 33 let a průměrným GCS 6 bodů. Dominantní příčinou poruchy vědomí byla intoxikace alkoholem (67% pacientů). Do „konzervativní“ skupiny bylo randomizováno 116 pacientů a intubováno bylo 16% z nich, v „intubační“ skupině bylo 109 jedinců s 58% intubací.

A výsledky? Ty jsou celkem překvapující a mohly by (měly by?) dost zásadně změnit přístup k intoxikovaným – viz následující tabulka:

Běžným jazykem shrnuto – intubovaní pacienti častěji skončili na JIP na řízené ventilaci a celkově strávili v nemocnici delší dobu (to zas takové překvapení není), ale překvapivě intubace nejenže nevedla ke snížení rizika pneumonie, ale naopak v „intubační“ skupině byl výskyt pneumonií více něž dvojnásobný ve srovnání s konzervatvním přístupem.

Studie má samozřejmě i svoje limity: kromě možného vlivu Hatwornského efektu autoři připomínají hlavně alkohol jako dominantní příčinu poruchy vědomí u pacientů ve studii, a je tedy možné, že u jiných typů intoxikací může být rozložení rizik jiné. Další omezení mohou vyplývat z toho, že studie proběhla v jediné zemi (jinde může být „standardní“ intubační strategie odlišná) a upozorňují také na vyřazení těhotných žen, u nichž je obecně riziko zvracení vyšší a je tedy možné, že by z „preventivní“ intubace těžily více.

V každém případě ale výsledky pro sledovanou skupinu pacientů (a přiznejme si, že tady v ČR jsou to právě ti „naši“) jednoznačně svědčí ve prospěch konzervativního přístupu k pacientům s poruchou vědomí z důvodu intoxikace. Hned je ale potřeba zdůraznit, že konzervativní přístup neznamaná „zákaz“ intubace intoxikovaných, ale indikaci intubace jen tam, kde to má přímý klinický význam, tj. zejména pro zajištění dostatečné oxygenace. Naopak intubace z „preventivních“ důvodů (aby náhodou nedošlo k aspiraci) přináší zřejmě „na konci dne“ víc škody, než užitku, a to jak ve formě větší pravděpodobnosti komplikací (častější pneumonie a rizika vyplývající z komplikací během intubací), tak vyšší náročností na zdroje (více a delších hospitalizací na JIPkách = daleko dražší léčba).

Zdroj: Freund Y, Viglino D, Cachanado M, et al. Effect of noninvasive airway management of comatose patients with acute poisoning: a randomized clinical trial. JAMA. 2023;330(23):2267-2274.

(c) MUDr. Ondřej Franěk, www.zachrannasluzba.cz

PS: Vážení uživatelé, na serveru ZACHRANNASLUZBA.CZ je možné se zapojit do diskuze pod články. Diskutovat mohou pouze registrovaní čtenáři, způsob registrace a pravidla diskuze najdete ZDE.