Lékařská (dnes obecněji zdravotnická) etika je odvětví aplikované etiky, které se zabývá morálními aspekty klinické praxe a vědeckého klinického výzkumu. Lékařská etika je založena na souboru principů, na které se mohou odborníci odvolávat v případě nejasností nebo konfliktů. Těmito principy jsou zejména respektování autonomie (sebeurčení), nepoškozování (nonmaleficence), prospěšnost (beneficience) a spravedlnost.[2]

Terminologická poznámka: z historických důvodů se v literatuře stále používá pojem „lékařská etika“, ale z obsahového hlediska je nutné ji dnes chápat jako etiku „zdravotnickou“, protože v řadě případů (typicky právě v prostředí záchranné služby) poskytující dnes zdravotní službu samostatně pracující nelékaři. V textu tohoto článku je proto sice pro označení tohoto odvětví etiky používán zavedený pojem „lékařská etika“, ale tam, kde nejde o přímou citaci jiných zdrojů, se hovoří obecněji o „zdravotnících“.

Princip léčby pouze na základě informovaného souhlasu pacienta patří mezi základním etické a právní principy v medicíně.

Informovaný souhlas lze ve zkratce také popsat jako výsledek interakce mezi zdravotníkem a pacientem, jejímž cílem je rozhodnout, zda bude ze strany zdravotnického personálu zasaženo do jeho osobnostních práv, zejména do jeho tělesné integrity, za účelem pozitivního ovlivnění jeho zdraví.[1]

Přestože se problematiky informovaného souhlasu dotýkají alespoň okrajově všechny principy lékařské etiky, klíčovým principem pro pochopení zásad pro přijetí svobodného a informovaného souhlasu (i nesouhlasu) je princip respektování autonomie pacienta.

Tradičně jsou zmiňovány minimálně 4 podmínky, které je nutné naplnit pro dosažení principu informovaného souhlasu:

• dobrovolnost souhlasu, resp. jeho svobodná a vážná vůle;
• kompetence či schopnost nebo případně způsobilost pacienta;
• informování či poučení, jeho srozumitelnost a určitost;
• porozumění pacientem.[3]

Podle principu informovaného souhlasu musí být pacient nejen srozuměn s každým opatřením, které se ho týká, s každým diagnostickým nebo terapeutickým zákrokem, ale musí s tímto opatřením, výkonem nebo zákrokem souhlasit. Souhlas pacienta ovšem musí být kvalifikovaný a kompetentní, tj. pacient musí být poučen o podstatě zamýšleného postupu do té míry, aby byl schopen se rozhodovat skutečně nezávisle, na základě zvážení všech variant a možností, a to včetně jejich potenciálního přínosu, ale i rizik a dalších okolností (kterými může být nejen osobní preference pacienta k různým typům léčby, ale například i subjektivní vnímání okolností daného léčebného procesu). Hovoříme zde o tzv. informovaném souhlasu.

Informovaný souhlas nebo nesouhlas (dále pro stručnost jen „souhlas“) je výsledek procesu, při kterém pacient od adekvátně kvalifikovaného zdravotníka obdrží všechny relevantní informace o plánovaném zákroku nebo postupu, jeho alternativách, možných rizicích a přínosech, aby mohl rozhodnout o tom, zda a jaký postup nebo zákrok bude proveden.

Má-li vztah zdravotník – pacient odpovídat partnerskému modelu, musí být dialogem. Právě onen rozhovor, dialog, je dokonce klíčovou podmínkou platnosti pacientova souhlasu.

Nejvyšší soud ČR k tomu ve svém rozsudku[4] uvádí: „Poskytovatel zdravotní péče je … povinen pacientovi poskytnout údaje o jeho aktuálním zdravotním stavu, o povaze a účelu navrženého léčebného postupu, o předpokládaném výsledku, o rizicích, s nimiž je zákrok spojen, a o jiných možnostech řešení zdravotních obtíží pacienta. Musí tak učinit natolik srozumitelně, aby pacient vzhledem ke svému postavení a zdravotnímu stavu pochopil podstatu informací a byl schopen se podloženě vyslovit, zda zákrok podstoupí. Základní formou je ústní vysvětlení… ústní podání lékaře zároveň nejlépe umožňuje zprostředkovat potřebné informace způsobem, který zákon označuje za srozumitelný a pochopitelný, aby bylo možno rozumně předpokládat (i s přihlédnutím k pozici pacienta čelícímu zdravotním obtížím), že si pacient dokázal uvědomit obsah všech složek poučení…základní údaje je zpravidla třeba i tehdy poskytnout ústně a nemůže je nahradit jen písemné sdělení.“

Má-li být tedy pacient partnerem, nemůže být pouhým objektem (tj. pasivním příjemcem informace, například v podobě formálního přečtení předtištěného poučení zdravotnickým pracovníkem příjmové ambulance nebo dokonce jen předložením formuláře „informovaného souhlasu“ administrativním pracovníkem v recepci), nýbrž spoluautorem všech rozhodnutí, týkajících se jeho léčby. V základním principu je vztah zdravotník – pacient symetrický: oba se setkávají jako rovnoprávní partneři, uzavírající smlouvu.

Současně je ale vztah zdravotníka a pacienta asymetrický: pacient strádá, zdravotník zpravidla nikoli; zdravotník je informovaný, pacient zpravidla nikoli. Ze samotné podstaty své úlohy tu tedy zdravotník nemá být nezúčastněným divákem (v duchu cynického rčení „to je váš problém“), ale pacientovým asistentem: upozorňuje na okolnosti, které pacient přehlédl či podcenil, pomáhá mu prověřovat kvalitu rozhodnutí, reprezentuje mu „zdravý rozum“, dbá o to, aby se pacient rozhodoval co nejkompetentněji, ale sám za sebe.[5]

Co musí pacient vědět, aby mohl být jeho souhlas kompetentní? Má rozumět podstatě své nemoci (včetně prognózy) a její léčby. Má znát terapeutické postupy, které přicházejí v úvahu, jejich rizika, a je-li to významné, pak i jejich nákladnost, a samozřejmě i míru jejich zátěže včetně strádání (bolestivost apod.). V jednoduchých situacích může být takové sdělení jednorázové – třeba i jen několika větami, jimiž zdravotník také ověřuje, zda pacient informaci porozuměl a zda si nepřeje položit nějaký dotaz.

V tomto procesu by ale zdravotník neměl být zcela „chladně neutrální“. Podle svého nejlepšího vědomí a svědomí doporučuje, případně nedoporučuje vhodný postup, a obojí srozumitelně vysvětluje. Z tohoto pohledu je na místě i „jistá míra paternalismu“ a pacienti tento přístup od lékaře dokonce očekávají.[6] To platí obzvláště při informování o rizicích, což je v praxi pravděpodobně nejproblematičtější složkou poučení. Lékař musí tyto informace podávat velmi citlivě, protože jej sice na jednu stranu chrání před případnými soudními spory, ale některé pacienty může nevhodně podaná informace o rizicích významně zneklidnit, což může zásadně komplikovat celý léčebný proces.[7] Informace tedy nemusí být podána zcela vyčerpávajícím způsobem, který by popisoval i raritní, případně naopak zcela očekávané důsledky výkonů (například fakt, že aplikace injekce bude spojena s píchnutím), ale musí být dosaženo účelu, tj. takové míry edukace pacienta, aby se mohl kvalifikovaně rozhodnout, zda s provedením výkonu bude, nebo nebude souhlasit.

Zdravotník může také informace o nepříznivé diagnóze nebo prognóze zdravotního stavu pacienta v nezbytně nutném rozsahu a po dobu nezbytně nutnou zadržet, lze-li důvodně předpokládat, že by její podání mohlo pacientovi způsobit závažnou újmu na zdraví.[8]

Poznámka: Konkrétní míra rizika, při níž je o možné komplikaci nutné pacienta informovat, není stanovena. Přístup zdravotníka by měl být vždy přísně individuální, zohledňující stav pacienta, jeho mentální vyspělost, typ a závažnost výkonu a jeho zamýšlený efekt. Zcela orientačně lze vyjít z příkladu německé praxe, kde je za významnou považovaná komplikace vyskytující se s frekvencí cca 1:2.000 u výkonů nutných pro záchranu a udržení zdraví resp. cca 1:20.000 u výkonů elektivních.[9]

Když se lékař ubezpečil, že pacient rozumí a že sám odpovědně zvažuje jednotlivé možnosti, požádá ho o rozhodnutí nebo o souhlas se svým návrhem, přičemž toto rozhodnutí musí být učiněno vážně, určitě a srozumitelně.[10]

Součástí rozhodnutí je i pacientovo právo jednou učiněné rozhodnutí změnit, je-li to technicky možné.[11]

U zcela rutinních výkonů (změření teploty, krevního tlaku, injekce anestetika) po jejich ohlášení nevyžadujeme pacientovo výslovně „ano“, neboť očekáváme s pravděpodobností rovnou jistotě jeho vyslovení. V takovém případě hovoříme o očekávaném souhlasu.

V urgentních situacích, vyžadujících neodkladné provedení výkonů zachraňujících život, kde pacient je často v bezvědomí nebo je jeho psychika ovlivněna stresující situací (například nehoda, závažná poruchy dýchání apod.), neztrácíme čas zjišťováním souhlasu a předpokládáme, že by jej pacient udělil. Hovoříme zde o předpokládaném souhlasu.

V praxi v určitých výjimečných situacích ve skutečnosti nemusí být souhlas pravděpodobný (typicky v případě sebevražedného konání). V takovém případě ale – i s vědomím této možnosti – postupujeme stejně, tj. i proti možné vůli pacienta, protože případný nesouhlas by bylo nutné považovat za projev závažné duševní poruchy ohrožující život, která pacienta diskvalifikuje z možnosti rozhodovat o poskytnutí zdravotní služby.

O informovaný souhlas se rovněž nemůžeme opřít tam, kde je z podstaty věci nemožný, tj. u dětí a u osob psychicky těžce handicapovaných. V těchto případech je tím, kdo je oprávněn rozhodnout, jejich zákonný zástupce. Souhlasu zákonného zástupce ovšem není třeba, pokud jde o výkony bezprostředně odvracející hrozící smrt nebo závažné zdravotní následky.

Pokud souhlas zákonného zástupce není možné získat, jednáme podle svého nejlepšího vědomí a svědomí, ale vždy se zřetelem k tomu, jakým tento člověk bude, byl či mohl být (byť by jeho osobnost byla nerozvinutá nebo zaniklá).[12]

Pacient se ovšem také může svého podílu na rozhodnutích dobrovolně vzdát a zplnomocnit k nim lékaře samotného. Toto rozhodnutí je přijatelné, je-li skutečně dobrovolné.

Na závěr lze shrnout, že doktrína informovaného souhlasu je důsledkem rozvoje a určitého odosobnění medicíny a jejím hlavním cílem je vyrovnat postavení zdravotníka a pacienta. Pacientovi zajištuje ochranu jeho práv, podporuje jeho autonomii a zajištuje respekt k jeho hodnotám a preferencím, zdravotníka do jisté míry brání před následky případných nezdarů. Informovaný souhlas je v moderní medicíně prostředkem, sloužícím k obnovení nebo upevnění důvěry mezi zdravotníkem a pacientem a je nezbytnou součástí etického rámce zdravotní péče v moderní společnosti.

(c) MUDr. Ondřej Franěk, www.zachrannasluzba.cz

PS: Vážení uživatelé, na serveru ZACHRANNASLUZBA.CZ je možné se zapojit do diskuze pod články. Diskutovat mohou pouze registrovaní čtenáři, způsob registrace a pravidla diskuze najdete ZDE.

---

[1] Wikipedia.org: Lékařská etika. Online na https://cs.wikipedia.org

[2] Šustek P., Holčapek T. Informovaný souhlas: teorie a praxe informovaného souhlasu ve zdravotnictví. Praha: ASPI, 2007, Právní rukověť (ASPI), s. 23 a s. 27

[3] Doležal T., Doležal A. Informovaný souhlas ve zdravotnictví. Právní a etické aspekty. Praha. Ústav státu a práva AVČR, ISBN 978-80-87439-59-3

[4] Rozsudek Nejvyššího soudu 25 Cdo 3100/2021-218

[5] Příhoda P. Etika: Čtvero základních principů lékařské etiky

[6] Haškovcová, H. Lékařská etika. Čtvrté, aktualizované a rozšířené vydání. Praha: Galén, 2015

[7] Ptáček R., Bartůněk P. a Mach J. Informovaný souhlas: etické, právní, psychologické a klinické aspekty. Praha: Galén, [2017]. Edice celoživotního vzdělávání ČLK.

[8] Zákon 372/2011 Sb. O zdravotních službách, §32

[9] Ryška M. Ochrana osobnosti, přednáška PF UK 18.5.2024

[10] Zákon 89/2012 Sb. Občanský zákoník (nový), §551–554

[11] Příhoda P. Etika: Čtvero základních principů lékařské etiky.

[12] Příhoda P. Etika: Čtvero základních principů lékařské etiky