Trocha slovíčkaření v Resuscitation: zlepšují mobilem aktivovaní First respondeři přežití NZO? Ano, ale…

V letošní únorové Resuscitation vyšla studie německých autorů Stroopa a spol. s názvem „Mobile Phone-Based Alerting of CPR-trained Volunteers Simultaneously With the Ambulance Can Reduce the Resuscitation-Free Interval and Improve Outcome After Out-Of-Hospital Cardiac Arrest: A German, Population-Based Cohort Study“. Volně přeloženo – Telefonem aktivovaní first respondeři mohou zkrátit interval do zahájení resuscitace a zlepšit outcome pacientů po zástavě oběhu.

Autoři představují observační studii, sledující zástavy z okolí německého Güterslochu (Horní Porýní – Westfálsko) z let 2013 – 2017, jejímž cílem bylo vyhodnotit efekt nasazení „first responderů“, aktivovaných mobilní aplikací spolu s výjezdovou skupinou.

Naprostá většina first responderů (FR) byli zdravotníci a 60% z nich bylo členy některé z tísňových služeb (naší terminologií členové IZS). Všichni byli opakovaně proškoleni v problematice přednemocniční resuscitace a vybaveni AED.

Vždy dva nejbližší FR byli aktivováni pomocí mobilní aplikace současně s výjezdovou skupinou záchranky, na místo skutečně dorazili ve 46% z potvrzených případů zástavy oběhu (autoři neuvádějí, proč v ostatních případech nedorazili – zda nebyli aktivováni, byli odvoláni v průběhu zásahu, nebyli v danou dobu k dispozici nebo z jiných důvodů).

Z celkových téměř 2.000 událostí hlášených jako „bezvědomí“, „bezdeší“, „křeče“, „kolaps“, „zástava oběhu“ nebo „bez známek života“ bylo do studie bylo zahrnuto celkem 730 případů neúrazové přednemocniční náhlé zástavy oběhu. Vyřazeny byly zejména ty události, kde k zástavě oběhu došlo až za přítomnosti posádky záchranné služby, stejně jako události, kde záchranná služba resuscitaci nezahájila resp. v ní nepokračovala.

Jednotlivé události byly dále rozděleni do tří skupin podle toho, kdo započal s resuscitací:

  • skupina EMS – resuscitaci zahájila až záchranná služba (359 pacientů);
  • skupina LR – resuscitaci zahájili laici – svědci události (277 pacientů);
  • skupina FR – resuscitaci zahájili dispečinkem aktivovaní vyškolení dobrovolníci (94 pacientů).

Každý pacient byl zařazen vždy jen do jedné skupiny (případné crossovery nebyly vyřazeny – např. pokud začali resuscitovat laici, ale pak „doběhl“ FR s defibrilátorem, pacient už stejně zůstal ve skupině LR).

Všechny tři sledované skupiny byly víceméně konzistentní z hlediska hlavních prediktorů úspěšné resuscitace, i když v EMS skupině bylo (pochopitelně) méně pacientů se zachycenou fibrilací komor (21% vs. 28% u LR a 26% u FR), naopak ve skupině LR bylo nejvíce spatřených zástav (65% vs. 45% v EMS a 48% u FR).

Co se týče výsledků, nijak významně se nelišilo obnovení oběhu (ROSC) – u resuscitací zahájených až záchrankou a shodně u resuscitací zahájených svědkem události to bylo 43%, ve skupině FR 46%. Relativně velký rozdíl byl ale v počtu propuštěných z nemocnice (bez ohledu na neurologický výsledek): 9% u EMS vs. 15% u LR a 18% u FR a také v sekundární úspěšnosti (dlouhodobém kvalitním přežití), které bylo 5% ve skupině EMS, zatímco ve skupině LR bylo 10% a u FR 11%.

Doposud tedy žádné překvapení.

Pak se ale autoři dopustili ne zcela vysvětleného kroku – z hodnocení „vypustili“ skupinu pacientů, kde byla resuscitace zahájena svědky příhody (LR) a jejíž výsledky byly v podstatě shodné se skupinou FR. Do celkového hodnocení tak zahrnuli jen skupiny „EMS“ a „FR“. Tyto dvě skupiny ještě porovnali a základě logistické regrese vyhodnotili 94 párů pacientů co nejvíce odpovídajících výchozími podmínkami (věk, pohlaví, zda šlo o spatřenou zástavu, vstupní rytmus, příčinu zástavy a provedení defibrilace). Zde vyšel rozdíl v dlouhodobém kvalitním přežití ještě „o zoubek“ větší – 4%, pokud byla resuscitace zahájena až záchrannou službou vs. 11% pro pacienty, resuscitované přiběhnuvšími „first respondery“.

A na základě tohoto vyhodnocení vznikl výše uvedený titulek, který je sice striktně vzato pravdivý, ale bezpochyby také vysoce zavádějící.

Uvedením kontextu něčeho zvláštního – v tomto případě „aktivace FR pomocí mobilní aplikace“ totiž zavádí čtenáře na falešnou stoupu. Analogicky titulek článku „Jízda autem s červenou střechou může být až 10x rychlejší, než jízda na kole“ podvědomě přikládá důvod vyšší rychlosti barvě střechy, přestože podstata zlepšení je v použití auta.

Samozřejmě, že ne každý musí nutně vnímat informaci nesprávně (ona ostatně, důsledně vzato, správná je), ale přinejmenším riziko chycení do pasti konfirmačního zkreslení je velké a „takhle se to prostě ve vědě nedělá“.

Není tedy překvapením, že vzápětí přistál v redakci Resuscitation dopis autorů Calleho a spol., který na tento lapsus upozorňuje.

Autoři dopisu – zcela oprávněně – konstatují, že takto prezentované výsledky jsou „unfair“ vůči resuscitaci „prostými“ laiky a výsledek studie ve skutečnosti jen potvrzuje dávno známou věc, že jakákoliv resuscitace je lepší, než nechat pacienta ležet do příjezdu záchranky.

Pro úplnost je potřeba dodat, že prostor pro odpověď na kritiku dostali i autoři původní studie, kteří ale žádné srozumitelné vysvětlení zavádějící prezentace výsledků neposkytli, pouze zdůraznili relativně malý (na naše poměry) podíl laicky resuscitovaných pacientů (38%) s tím, že aktivace FR by mohla tento poměr resuscitovaných obětí zástavy oběhu zvýšit (což mají jistě pravdu, ale podstatu problému to nijak neřeší).

Paradoxní je, že získaná data by při správném zpracování opravdu mohla vyhodnotit a případně prokázat pozitivní vliv FR u VŠECH resuscitací. Vždyť už z toho, co publikováno bylo, vyplývá, že výsledky ve skupině FR jsou stejné jako ve skupině s laickou resuscitací. Přitom svědci zástavy mohli začít resuscitovat hned, zatímco FR se museli nejprve dostat na místo události (ale zase byli vybavení defibrilátorem). Navíc aktivovaný First responder s AED pravděpodobně mnohokrát dorazil i v průběhu některých laiky zahájených resuscitací ale – vzhledem k přijaté metodice zahrnující i tyto „crossovery“ – případný úspěch defibrilace „spadl do klína“ skupině LR. Bohužel, právě srovnání skupin „LR“ a „FR“, včetně porovnání výsledků v závislosti na vstupní rytmu, ve studii chybí.

Tento článek tedy nemá nijak zpochybnit význam First reponderů v systému péče o oběti zástavy oběhu. Mým cílem bylo jen upozornit na to, že „není všechno zlato, co se třpytí“ a i články pocházející z renomovaných časopisů je nutné hodnotit pečlivě a kriticky.

Co napsat na závěr:

  • Zatímco autory je snad možné omluvit nadšením a snahou o zviditelnění novátorského přístupu, je mrzuté, že tak významný časopis, jakým Resuscitation bezpochyby je, neodhalí v recenzním řízení zásadní metodický „faul“.
  • Opět a opět se vracím k tomu, že číst nadpisy a abstrakty je málo – současná informační exploze a relativně snadná možnost publikace s sebou bohužel nese i zvýšené riziko „ďábla skrytého v detailech“, o kterém se autoři, ať už z neznalosti, nebo úmyslně, nezmiňují a recenzní řízení jej neodhalí.
  • Je smutné, že i v odborných článcích se stále častěji objevuje slovní obrat, typický pro laciné reklamní slogany: „Cosi by mohlo způsobit něco“. Všichni víme, že v běžném životě se za takovým tvrzením obvykle skrývá situace, která v praxi téměř nikdy nenastane a podmiňovací slůvko je použité jako alibi pro mluvčího – „To víte, mohlo BY, ale bohužel…“ Výsledek vědecké práce musí přinést jasné sdělení – buď hypotéza PLATÍ, nebo NEPLATÍ. Článek o tom, co „by“ se mohlo stát, není věda, ale manipulativní dojmologie, kterou může vyprodukovat úplně každý. „Maťani BY MOHLI přistát na Zemi 10x do roka“ – a dokažte, že ne.
  • Podobné situace jsou nepříjemné i tím, že nad článkem sice třeba i proběhne čilá odborná diskuze zpochybňující metodiku a výsledky, ale za rok na ni každý zapomene a zbude jen článek „bez poskvrny“ v renomovaném časopise, který se může stát oporou nejrůznějších organizačních rozhodnutí (což je mimochodem i příklad studie PARAMEDIC II – přestože je zjevně zatížená řadou problematických bodů, je bohatě citovaná…).

Zdroje: Stroop R. et al. Mobile Phone-Based Alerting of CPR-trained Volunteers Simultaneously With the Ambulance Can Reduce the Resuscitation-Free Interval and Improve Outcome After Out-Of-Hospital Cardiac Arrest: A German, Population-Based Cohort Study. Resuscitation 147 (Feb, 2020) 57-64. /// Calle P. How (not) to prove that a mobil-phone based alerting system has a positive effect on outcome after out-of-hospital cardiac arrest. Resuscitation, Letter to editor, February 2020

(c) Ondřej Franěk, www.zachrannasluzba.cz