Ne, nebojte se – neklikli jste omylem na stránky Mlékárenských rozhledů. I když se to z nadpisu nezdá, tento článek má úzkou souvislost se záchrannou službou, urgentní medicínou a vlastně s medicínou vůbec. V únoru tohoto roku totiž ve věku 87 let zemřel profesor James Reason (původním jménem Tootle, ale po smrti obou rodičů za druhé světové války přijal příjmení své babičky, která ho adoptovala). Profesor Reason patří mezi nejvýznamnější osobnosti v oblasti kognitivní psychologie a bezpečnosti systémů a jeho neviditelnější stopou v oboru je teorie, vysvětlující chybu jako selhání systému – „teorie plátků sýra“ (nebo „teorie švýcarského sýra“ – v originále Swiss cheese theory).

Jeho výzkum prof. Reasona zaměřený na lidské chyby a jejich roli při vzniku nehod výrazně ovlivnil přístup organizací ke zlepšování bezpečnosti, zejména v oblastech jako je letectví, ale i zdravotnictví, jaderná energetika nebo doprava. Reason zásadním způsobem přispěl k pochopení toho, jak a proč lidé dělají chyby. Odmítl tradiční přístup, který jednotlivce považoval za „slabý článek“ systému a kladl důraz na hledání viníků. Místo toho prosazoval systémový pohled, podle něhož jsou chyby důsledkem interakce mezi lidským chováním a organizačním prostředím a klíčovým cílem analýzy chyb je stanovení příčin toho, proč se chyba stala.

Zavedl rozlišování mezi aktivními chybami – chybami, která mají okamžitý dopad (například záměna podaného léku) a latentními hrozbami, které se skrývají ve struktuře systému a mohou se za určitých okolností stát „spouštěči“ nehod (například pokud výše uvedené aktivní chybě předcházela změna uspořádání ampulária, o které nebyl dotyčný zdravotník informován, protože měl v tu dobu dovolenou). Právě tato myšlenka byla klíčová pro vznik jeho slavné metafory – už zmíněné teorie plátků sýra.

V tomto modelu si systém bezpečnosti můžeme představit jako sérii ochranných vrstev – plátků sýra, takového toho s dírkami. Každý plátek představuje jednu bariéru, která má zabránit vzniku nehody (např. školení, přístrojové vybavení, nastavení alarmů, postupy, checklisty, kontrola kvality apod.). Každý plátek má však své slabiny, které v Reasonově teorii symbolizují otvory v jednotlivých plátcích. Tyto „díry“ nejsou statické – mohou se objevovat a mizet v důsledku lidské chyby, špatného rozhodování, vzniku nepředpokládaných okolností, technických změn či nahodilých problémů nebo organizačních selhání, ale mohou být též přirozeným důsledkem prováděné činnosti a zcela je odstranit ani nelze (například riziko dopravní nehody sanitního vozidla bude existovat vždy, i když bude sebevíc zmírněno určitými opatřeními).

Pokud se ale tyto otvory v jednotlivých plátcích „správně“ seřadí, vznikne průchod napříč celým systémem – a tím se vytvoří cesta ke vzniku nežádoucí události.

Tento model elegantně znázorňuje to, že nehody obvykle nejsou způsobeny jediným pochybením, ale řetězcem selhání, která se protáhnou skrze více vrstev obrany. Vysvětluje tím také důležitost prevence, ať už formou aktivní analýzy systému nebo formou dobrovolného hlášení chybových stavů a potenciálních selhání, a přijímání nápravných opatření. Tím dochází k eliminaci latentních hrozeb (tj. zmenšování děr v sýru) dříve, než mohou vést ke vzniku závažného problému, a zásadně tak zvyšuje bezpečnost systému jako celku. Současně je ale potřeba respektovat že ne každé riziko lze zcela eliminovat bez toho, že by to zásadně ovlivnilo funkčnost systému (například dopravním nehodám sanitek lze zcela zabránit jen tak, že sanitky nikam jezdit nebudou…). Součástí teorie chyby je proto také pojem řízení rizika, což znamená rozvahu o přiměřenosti jednotlivých opatření k eliminaci rizik ve srovnání s potenciálními důsledky těchto rizik i negativními důsledky jednotlivých opatření na funkčnost systému.

Reasonova teorie měla obrovský dopad na praxi v řízení rizik a bezpečnosti. Mnoho odvětví včetně civilizovaných forem zdravotnických systémů začalo klást důraz na:

• Bezpečnostní kulturu – prostředí, kde jsou chyby vnímány jako příležitost k učení (jsou aktivně hlášeny a analyzovány), nikoli jako důvod k potrestání („Just culture“);
• Kořenovou analýzu událostí – vyšetřování incidentů s cílem zjistit systémové příčiny, nikoliv pouze individuální selhání;
• Proaktivní přístup – auditování systémů bezpečnosti, hledání a oprava slabin v systému dříve, než dojde ke škodlivým důsledkům, školení a simulace včetně přípravy na případné selhání jednotlivých bezpečnostních vrstev.

O to smutnější je, že ve většině našich učebnic akutní či urgentní medicíny nenajdeme o systémovém přístupu k analýze a prevenci chyb ani slovo…

Profesor James Reason zásadním způsobem změnil pohled na lidské chyby. Jeho přístup pomáhá organizacím porozumět složitosti lidského faktoru a vytvářet bezpečnější systémy. Teorie plátků sýra zůstává jedním z nejcitovanějších a nejpoužívanějších modelů v oblasti bezpečnostního inženýrství a psychologie práce – a její význam je dnes možná ještě aktuálnější než kdy dříve.

A na závěr, jako příklad praktického použití výše uvedených zásad, připojuji odkaz na jeden z archivních článků rubriky „Z deníčku soudního znalce“, v němž hraje hlavní roli právě řetězec systémových selhání: Případ sněhové koule.

(c) MUDr. Ondřej Franěk, www.zachrannasluzba.cz

PS: Vážení uživatelé, na serveru ZACHRANNASLUZBA.CZ je možné se zapojit do diskuze pod články. Diskutovat mohou pouze registrovaní čtenáři, způsob registrace a pravidla diskuze najdete ZDE.