O kyselině tranexamové (TXA, u nás známé po obchodním názvem EXACYL) toho bylo v posledních letech napsáno poměrně hodně, a to i v hodně prestižních časopisech (připomeňme si například studie řady CRASH).

Stále ne úplně jasně zodpovězenou otázkou ale zůstává dávkování – většina studií se zabývala dávkou kolem 10 mg/kg , ale samozřejmě se nabízí otázka, zda by vyšší dávka nebyla lepší.

Něco málo už na toto téma bylo publikované ve vztahu k závažným úrazům hlavy, což ale není úplně typická situace – velký vliv na osud pacienta má fyzická devastace mozkové tkáně a obvykle je pak celkem jedno, jestli okolní krvácení je masívní hodně, nebo o něco méně.

Ale co tam, kde je dominujícím problémem opravdu samotná krevní ztráta? Na tuto otázku se pokusil najít odpověď čínsko-americký tým pod vedením doktorky Shi v podobě multicentrické, dvojitě zaslepené studie OPTIMAL, jejíž výsledky právě vcházejí v prestižním časopise JAMA.

Hlavním pozitivním hodnoceným parametrem byl počet podaných krevních transfuzí, z důvodu obav z vedlejších účinků TXA byl hodnocený i bezpečnostní profil jako kompozitní outcome zahrnující mimo jiné třicetidenní mortalitu, výskyt křečí, renální selhání a tromboembolické komplikace (infarkt, iCMP, hlubokou žilní trombózu a plicní embolii).

Pro co nejstandardnější hodnocení potřebovali autoři definovat vhodnou situaci, která by byla jednak relativně standardizovaná, a současně typicky spojená s velkou krevní ztrátou. Volba tedy padla na pacienty, kteří podstoupili kardiochirurgickou operaci za použití kardiopulmonálního bypassu.

Pacienti byli randomizováni do skupiny s vysokou dávkou TXA (bolus 30 mg/kg a udržovací dávka 16 mg/kg a hodinu) a do skupiny s nízkou dávkou TXA (bolus 10 mg/kg a udržovací dávka 2 mg/kg.

Do studie bylo zahrnuto celkem 3031 pacientů (střední věk 52.8 let; 38.1% žen), kteří byli randomizováni v poměru cca 1:1 do obou skupin. Pro zajímavost – mezi vylučovací kritéria patřila – kromě různých poruch souvisejících s hemokoagulací – také barvoslepost…

Krevní transfuze musela být podána u 333 z 1525 pacientů (21.8%) ve skupině s vysokou dávkou a u 391 z 1506 pacientů (26.0%) s nízkou dávkou TXA (risk difference [RD], −4.1%, relative risk, 0.84; P = .004]). Výskyt nežádoucích komplikací včetně úmrtí byl pozorovaný u 265 pacientů (17.6%) ve skupině s vysokou dávkou a 249 pacientů (16.8%) ve skupině s nízkou dávkou (P = 0.003 pro non-inferioritu). Ve 14 z 15 z předdefinovaných kritérií bezpečnosti nebyly rozdíly mezi skupinami významné, lišily se pouze ve větším výskytu křečí (15x u vysoké dávky, 6x u nízké dávky; P =0.05).

Autoři tedy uzavírají, že vyšší dávka TXA vedla v uvedené situaci k mírně nižším nárokům na podání alogenních krevních transfuzí, přičemž kombinovaný bezpečnostní profil byl u obou způsobů podání srovnatelný.

Autoři zdůrazňují, že šlo o studii provedenou v poměrně specifické situaci, kterou není možné automaticky zobecnit, nicméně mohlo by jít o první krůček na cestě, na jejímž konci by mohlo být zvýšení doporučení dávky TXA.

Zdroj: Shi J et al. Effect of High- vs Low-Dose Tranexamic Acid Infusion on Need for Red Blood Cell Transfusion and Adverse Events in Patients Undergoing Cardiac Surgery. The OPTIMAL Randomized Clinical Trial. JAMA. 2022;328(4):336-347. doi:10.1001/jama.2022.10725