S programy rozšířené resuscitace s využitím mimotělního oběhu (extracorporeal CPR – eCPR), které jsou zpravidla založené na transportu pacientů s refrakterní zástavou oběhu do ECMO centra, se v poslední době „roztrhl pytel“ – COVID přinesl do řady nemocnic dostupné ECMO a kdo by nechtěl svým pacientům se zástavou oběhu nabídnout nové možnosti, zvyšující pravděpodobnost přežití? Jenže – nabídka těchto metod naráží na ekonomickou realitu. ECPR není zadarmo, ba ani za půldarma. Je to poměrně drahá metoda (přesněji řečeno drahé není jen ECMO, ale hlavně navazující superspecializovaná intenzivní péče) a dá se říct, že průměrné náklady na jednoho zařazeného pacienta (bez ohledu na výsledek) dosahují až stovek tisíc korun a cena za jeden skutečně zachráněný život (navíc často s relativně krátkou další perspektivou kvalitního života) se tak může vyhoupnout až do milionů. A to fakt není málo. Druhým a ne úplně zanedbatelným faktorem je hrozba syndromu vyhoření ošetřujícího personálu. Péče o pacienty na eCPR je obvykle mimořádně náročná a přeživších je relativně málo. To může vést u ošetřujících zdravotníků k frustraci a pocitu marnosti.

Z obou důvodů je tedy v zájmu zdravotnických systémů vybrat z velké „nabídky“ resuscitovaných ty pacienty, kde je naděje na úspěšnou aplikace eCPR přece jen přinejměnším „větší, než malá“. Ve většině lokalit proto po počátečním nadšení přistoupili k větším či menším restrikcím ohledně pacientů, pro které je eCPR vyhrazená (viz třeba ZDE). A právě porovnáním těchto restrikcí v různých systémech se zabývá review autorů Alenaziho a spol. z University of Warvick, vycházející v časopise Resuscitation.

Autoři prošli celkem 414 studií s tématem eCPR, ze kterých vybrali 90, obsahujících konzistentní informace o kritériích pro použití eCPR. Pro zajímavost a „socioekonomický kontext“ – polovina studií pocházela z Evropy (mimo jiné byla zařazena i studie Prague OHCA), čtvrtina z Asie, 20% z USA a zbylých 5% z Austrálie.

Přehled hodnocených kritérií a podíl studií, kde byla tato kritéria použita pro přijetí pacienta do studie:

Maximální přípustný věk (studie se týkaly výhradně dospělých):

• do 50 resp. 55 let: 3%
• do 60 let: 9%
• do 65 let: 17%
• do 70 let: 19%
• do 75% let: 26%
• do 80 let: 7%
• nad 18 let: 1%
• bez omezení: 18%

Vstupní rytmus

• Defibrilovatelný: 30%
• Defibrilovatelný, nebo PEA: 11%
• Bez omezení: 59%

Spatřená zástava?

• ANO: 69%
• Nebylo požadováno: 31%

Laická KPR?

• ANO: 36%
• Nebylo požadováno: 64%

Je k dispozici mechanická CPR pro transport?

• ANO: 13%
• Nebylo požadováno: 87%

Jsou známé fyziologické parametry (nejčastěji pH, laktát, pO₂, pCO₂)?

• ANO: 29%
• Nebylo požadováno: 71%

Očekávaný transportní čas:

• S omezením (10 – 70 minut): 21%
• Bez omezení: 71%
• N/A (mimonemocniční ECMO): 8%

Maximální přípustná celková doba resuscitace:

• 15 – 60 minut: 26%
• 70 – 150 minut: 15%
• Bez omezení: 54%

Maximální přípustný čas trvání zástavy bez resuscitace:

• 0 – 5 minut: 30%
• 6 – 20 minut: 14%
• Bez omezení: 56%

Pokud bychom tedy měli shrnout nejčastější omezení, překvapivě jsou pouze dvě, na kterých se shodne většina: 75% systémů vyhodnocuje v první řadě věk pacienta (kumulativně téměř 50% systémů požaduje věk do 70 let, ale nejobvykleji – ve 26% – se uplatňuje kritérium věku do 75 let) a požadavek na spatřenou zástavu. Sami autoři článku s překvapením konstatují, že mezi většinově uplatňovanými kritérii naopak není například ani požadavek na laickou resuscitaci (tu požaduje jen 36% systémů), ani na defibrilovatelný rytmus a/nebo aspoň PEA (požadováno ve 40% systémů), o časových parametrech ani nemluvě.

Jenže – tohle sdělení rozhodně nejde interpretovat tak, že „svět bere na eCPR skoro každého“. Ono je to totiž trochu složitější a ledasco už napovídá to, že používaných kritérií je poměrně hodně. Ono totiž platí, že jednotlivé systémy jsou – z důvodu jednoduchosti a snadné aplikovatelnosti v terénu – obvykle restriktivní v relativně malém počtu 2 – 3 kritérií, zatímco zbylá kritéria buď vůbec nehodnotí, nebo jsou v nich tolerantní – protože to hlavní síto zajistí jiné parametry.

Takže například systém, který není příliš restriktivní ve věku pacienta, velmi často trvá třeba na defibrilovatelném rytmu, spatřené zástavě a laické resuscitaci, a naopak systém omezující věk pacienta může být benevolentnější k rytmu a „spatřenosti“ zástavy. Jiné systémy zase kladou důraz na „spatřenost“ zástavy a rychlé zahájení kvalitní laické resuscitace bez ohledu na vstupní rytmus apod. Celkem pěkně o téhle míchanici vypovídá Sankeyův bilanční diagram vzájemné závislosti nejpoužívanějších kritérií:

Velký význam hraje i to, zda je systém v začátcích (to bývá otevřenější), anebo již v rutinním provozu (kde jsou obvykle kritéria striktnější), Na druhou stranu loňská aktualizace resuscitačních doporučení AHA otevřeně deklaruje, že důležitým výstupem resuscitačních programů je nabídka orgánů pro účely dárcovství, což zase naopak vytváří tlak na to, aby kritéria pro přijetí do eCPR nebyla restriktivní až příliš, byť za cenu snížení „papírové“ úspěšnosti.

V diskuzi tedy autoři – celkem podle očekávání – konstatují, že kritéria pro zařazení pacienta do eCPR programu jsou zatím mezi systémy extrémně odlišná a jako perličku uvádějí, že ani jedna studie by plně nevyhověla nejnovějším parametrům, která v letošním roce publikovala AHA (defibrilovatelný rytmus buď vstupně, nebo v prvních deseti minutách + věk do 75 let + spatřená zástava + absence závažné komorbidity + očekávané zahájení ECMO do 45 minut + dostupnost mechanizované masáže během transportu). Na druhou stranu ale připomínají, že jde o metodu, která se v posledních letech bouřlivě rozvíjí a v řadě míst již nemusí platit kritéria, platná v době publikování výsledků zařazených studií (často je právě upřesnění či změna zařazovacích kritérií dokonce přímým důsledkem vyhodnocení dat té které studie).

Na optimální selekci pacientů vhodných pro eCPR tedy zatím zdá se jasná shoda neexistuje, ale lze očekávat, že se stoupající praxí se bude přístup přece jen postupně konsolidovat. Velký význam zde pro nás nepochybně budou mít nová doporučení ERC, jejichž publikace se chystá v příštím roce.

Zvláště na těchto stránkách se navíc sluší připomenout, že obrovský díl odpovědnosti za uvážlivou a hlavně realistickou indikaci eCPR leží (a ležet bude) na bedrech výjezových skupin záchranné služby.

Zdroj: Alenazi A. et al. Variability in patient selection criteria across extracorporeal cardiopulmonary resuscitation (ECPR) systems: A systematic review. Resusciation, article in press, 110403, September 24, 2024

(c) MUDr. Ondřej Franěk, www.zachrannasluzba.cz

PS: Vážení uživatelé, na serveru ZACHRANNASLUZBA.CZ je možné se zapojit do diskuze pod články. Diskutovat mohou pouze registrovaní čtenáři, způsob registrace a pravidla diskuze najdete ZDE.