Jeden z půvabů češtiny tkví v tom, že má k dispozici spoustu úsloví, kterými dokáže šikovný mluvčí podpořit jakákoliv tvrzení, byť by byla navzájem zcela protichůdná. Ale vypadá to pěkně a méně pozorný posluchač pak žasne nad moudrostí promluvy. Tak kupříkladu – všichni víme, že „Cvik dělá mistry“, ale také to, že „Méně je někdy více“. Tak jak to tedy je? Je praxe v určitém oboru výhodou, nebo naopak vede k rutině a ten, kdo provádí nějaký výkon méně často, si ho více „užívá“ a postupuje pečlivěji?

V řadě případů zřejmě platí, že a) je správně a má se za to, že „high volume centra“ poskytují kvalitnější péči (což je koneckonců princip vzniku trauma-, kardio- či iktových center). Není ale ta kvalita daná hlavně tím, že je zde lepší technické vybavení nebo dostupnost laboratorních nebo konziliárních vyšetření?

Jenže – co když jde o výkon, pro který je standardizované vybavení dostupné všude, a skutečně jde jen o lidskou práci? Přesně takovým výkonem je totiž resuscitace v podmínkách přednemocniční péče. Jak úspěšně resuscituje posádka z venkovské oblasti, která má málo (ale dlouhých) výjezdů a s resuscitací setká třeba jen 2x do roka (a nějaký externista třeba i jen jednou za několik let), a jak je to u výjezdové skupiny ve velkém městě, kde je výjezdů hodně (ale kratších) a doktor nebo záchranář pracující na plný úvazek resuscituje několikrát častěji?

A přesně to byla také otázka, kterou si jako stěžejní ve své studii položil tým autorů z několika francouzských regionálních záchranných služeb pod vedením dr. Thomase Vincenta. Výsledky studie vycházejí v aktuálním čísle The Journal of Emergency Medicine.

Autoři se rozhodli retrospektivně, analýzou registru zástav oběhu, porovnat výsledky resuscitací z pěti lékařem obsazených základen mobilních jednotek intenzivní péče (MICU) z let 2013 – 2020 v závislosti na frekvenci zásahů u pacientů se známkami zástavy oběhu.

Střední počet výjezdů k těmto pacientům byl 939 na jednu základnu. 4 základy patřily – zjednodušeně řečeno – k „venkovským“, „nízkoobjemovým“ (Low volume – LV), když realizovaly něco mezi 306 – 851 resuscitacemi každá, zatímco 1 základna byla městská, „vysokoobjemová“ (high volume – HV), která během sledovaného období realizovala 2.588 výzev (tj. v průměru tak 5x víc, než „venkované“).

Ze základního souboru dat byli vyřazeni pacienti s jistými známkami smrti, pacienti v terminálním stavu závažného onemocnění, pacienti ve věku od 18 let a samozřejmě pacienti, u nichž se nepodařilo dohledat potřebná data o poresuscitačním průběhu. Po vyřazení uvedených záznamů bylo analyzováno 2.014 resuscitací (1.017 na venkovských LV základnách a 997 na městské HV základně).

První zajímavostí je už to, jak se lišily oba soubory pacientů: pacienti léčení na HV základně (zjednodušeně – lidé z města) byli v době zástavy oběhu významně mladší (střední věk 66 let vs. 70 let v LV, tedy „venkovských“ základen), ale více nemocní (komorbidity v 58,7% vs. 54%). Ve městě byla zástava častěji spatřená (72% vs. 67%), byla zde častější laická resuscitace (48% vs. 41%), ale méně často bylo použito AED (9% vs. 25%). Daleko častěji byli HV pacienti nalezení s defibrilovatelným rytmem (19% vs. 9%) a měli také kratší střední no-flow čas (10 minut vs. 14 minut). Tyto rozdíly samozřejmě vedly k lepším výsledkům městské záchranky ve srovnání s „venkovany“.

Jenže – aby se neporovnávaly „hrušky a jablka“ (což je, mimochodem, docela častý metodický problém různých srovnávacích studií), byla data z obou typů základen následně spárována podle 15 parametrů (pohlaví, věk, komorbidity, místo zástavy, vstupní rytmus, spatření zástavy, laická resuscitace atd…) 1:1 tak, aby si vzájemně co nejvíce odpovídala. Po spárování odpovídajících pacientů (podařilo se vytvořit 704 párů srovnatelných pacientů) se tento rozdíl eliminoval a výsledky (ROSC, 30-denní přežití i přežití s dobrou neurologickou prognózou) byly v obou skupinách prakticky stejné.

Takže ano – někomu by se mohlo zdát, že záchranky s rozsáhlými venkovskými oblastmi mají horší výsledky resuscitací (a možná proto u nás panuje taková rezistence ke standardnímu publikování jejích výsledků – aby to snad nevypadalo, že nejsme nejlepší…). Někdy, zvlášť třeba pro lékaře s malým úvazkem, může být opravdu frustrující nesetkat se třeba i několik let s úspěšnou resuscitací. Jenže – není potřeba propadat depresi. Francouzské výsledky dobře dokládají, že je to normální stav. „Venkovské“ týmy nemají nedostatečnou praxi ani nejsou méně šikovné, ale zkrátka léčí jiné pacienty v jiném čase. Pokud se ale srovnávají skutečně srovnatelné případy, jsou i výsledky prakticky totožné. A to je optimistická zpráva jak pro pacienty, tak pro záchranáře, byť samozřejmě neznamená, že systém jako celek nejde vylepšit v organizačním slova smyslu (zkrácení delších dojezdů, nebo zvýšení podílu laicky resuscitovaných…). To je ale zase úplně jiná problematika.

Zdroj: Vincent T et al. Association Between Emergency Medical Services Intervention Volume and Out-Of-Hospital ardiac arrest Survival: A Propensity Score Matching Analysis. Journal of Emergency Medicine (2024), doi: https://doi.org/10.1016/j.jemermed.2024.06.008 (online)

(c) MUDr. Ondřej Franěk, www.zachrannasluzba.cz

PS: Vážení uživatelé, na serveru ZACHRANNASLUZBA.CZ je možné se zapojit do diskuze pod články. Diskutovat mohou pouze registrovaní čtenáři, způsob registrace a pravidla diskuze najdete ZDE.