Zástava oběhu, ať už vznikne z jakéhokoliv důvodu, a následná resuscitace, je pochopitelně nejkritičtější situací, se kterou se potýkají záchranné služby na celém světě. Přes veškeré úsilí je ale příliš nedaří zvyšovat úspěšnost kvalitního přežití, i když zrovna v ČR je šance na hodně vysoké úrovni, srovnatelné se světovou špičkou.

Naděje na přežití „náhlé zástavy oběhu“ – koneckonců po modernu už jen „zástavy oběhu“ – je stále ne moc příznivá s průměrným kvalitním přežíváním (pro všechny vstupní rytmy) i v nejlepších systémech mezi 10 a 15%, a moc se nemění, přestože se postupy resuscitace průběžně inovují, zavádí se eCPR, nakupují se AED a drony létají křížem krážem krajinou.

Mimochodem – asi nejvýznamnější skok v plošném a významném zlepšení úspěšnosti resuscitace posledních dvou desetiletí přineselo zavedení TANR s metodikou bez dýchání z plic do plic….

Zdá se, že technika a možnosti resuscitace dosáhly na své limity a dá se „paběrkovat“ na detailech, ale zásadní plošný pokrok je v nedohlednu.

Co na to ale jít z druhé strany – zkusit včas identifikovat pacienty, u kterých zástava oběhu teprve hrozí, a té se pokusit předejít?

Nešlo by tedy zástavu přece jen aspoň o chvíli „předpovědět“ a zkusit zasáhnout tak včas, aby k ní vůbec nedošlo? Tím by se naděje pacientů zcela dramaticky vylepšila – pokud by se podařilo „kandidáty“ zástavy včas identifikovat a odstranit příčinu potenciání zástavy ještě před jejím vznikem, byla by naděje na kvalitní přežití samozřejmě násobně větší, než když už k zástavě dojde.

Staré záchranářské úsloví (nebo spíš možná úsloví bezpečnostních techniků) s trochou nadsázky praví, že nejlépe se poskytuje první pomoc tomu, komu se nic nestalo. Ale to samé platí i u zástavy oběhu: nejlepšího přežití dosáhneme tehdy, pokud k zástavě oběhu vůbec nedojde.

Na tohle téma se v odborné literatuře v posledních měsících objevily hned tři studie, pocházející z Kodaně, kde je záchranka známá nejen světově špičkovými výsledky, ale také svojí velmi pečlivou prací s daty a úzkou kooperací s univerzitními pracovišti.

Zmiňované studie se zabývají kontakty pacientů postižených zástavou oběhu se zdravotnickými službami (ať už v podobě návštěvy praktického lékaře, specialisty, nebo volání na konzultační či tísňové linky) v období před touto zástavou. Předmětem sledování byli samozřejmě pouze dospělí pacienti se zástavou z vnitřních příčin (tj. ne pacienti se zástavou v souvislosti s traumatem, intoxikací, tonutím apod.).

První z nich vyšla v prosinci 2021 v časopise Americké kardiologické splečnosti (JAHA) a sleduje kontakty se zdravotními službami v období jednoho roku před zástavou. Jde o studii case-control, kdy ke každému pacientovi se zástavou oběhu (kterých bylo v registru téměř 30.000) byly přiřazeni odpovídající pacienti z dánského celostátního registru obyvatel, u kterých k zástavě nedošlo.

Hlavním výsledkem je zjištění, že kontakty „pacientů s budoucí zástavou“ se zdravotními službami byly v průběhu roku téměř dvojnásobně častější než u kontrolní skupiny, přičemž plná polovina z pacientů vyhledala zdravotní službu dva týdny před zástavou oběhu (ale pikoška – v týdnu bezprostředně předcházajícím zástavě počet kontaktů zase poklesl).

Významným zjištěním je, že právě v tomto období vyhledala lékaře i řada mladších pacientů (<65 let), a to zejména z důvodu bolestí na hrudi a dušnosti, které ale byly shledány nezávažnými.

Zajímavé může být i to, že pacienti, kteří před zástavou vyhledali zdravotní služby, byli v průměru starší a o něco méně vzdělaní, než ti, kteří před zástavou nikoho nekontaktovali. Samozřejmě byli také celkově „nemocnější“ (koneckonců i proto taky k lékaři chodili v průběhu roku častěji), brali více léků a zástava u nich měla výrazně horší důsledky (méně často měli při zástavě defibrilovatelný rytmus a tomu odpovídá i třetinová úspěšnost resuscitace). Jakmile se ale frekvence jejich návštěv u lékaře začne zvyšovat, bylo by dobré být víc „ve střehu“.

Na to navazuje další práce z dílny téže výzkumné skupiny vedené dr. Zylyftariovou z kodaňské univerzity. Ta tentokrát detailněji zkoumá ono kritické období se zvyšující se frekvencí návštěv, tj. 30 dní před zástavou, během něhož sleduje kontakty se záchrankou resp. zdravotnickou poradenskou linkou. Cílem bylo zjistit nejen kolik těchto pacientů je, ale i to, na co si během volání stěžovali. Výsledkem bylo zjištění, že uvedné linky v daném období kontaktovalo celkem 18% z pacientů s budoucí zástavou oběhu (974 pacientů a 1488 volání). Hovory byly dále zařazeny do předem připravených kategorií podle dominujícího problému, který volající řešil (bolest na hrudi, dušnost, trauma, porucha vědomí…), jenže se ukázalo, že největší skupinu (23%) tvoří pacienti s nespecifickými potížemi, které nezapadají do žádné jasné kategorizace – prostě takové to „je mi nějak divně“. Ze specifických kategorií dominovaly dechové potíže a úrazy (cca po 17%), neurogenní potíže vč. poruchy vědomí (15%), bolesti břicha a zad (12%), infekční onemocnění/teploty (9%) a konečně bolesti na hrudníku (cca 9%).

A konečně poslední práce se zabývá obdobím bezprostředně předcházejícím zástavě oběhu – intervalem 24 hodin před zástavou. Zde autoři Gnesin a spol. analyzovali přes 4.000 případů zástavy oběhu v Kodani z let 2016 – 2018 a zjišťovali, zda v intervalu 24 hodin před vznikem zástavy nedošlo ke kontaktu daného pacienta se záchrannou službou, a to jak na tísňové lince, tak na zdravotnické poradenské linkce provozované záchrannou službou v Kodani (1813).

Ukázalo se, že pacientů s kontaktem nebylo úplně málo – celkem 481, tj. 12% z celkového počtu řešených zástav oběhu. Z 60% šlo o muže, medián věku byl 74 let. Přímo tito pacienti, nebo někdo z jejich okolí, uskutečnili do 24 hodin před zástavou na záchrannou službu celkem 539 hovorů. Zcela dominující potíží byly dechové potíže (59%) a dále ve zhruba po 20% zmatenost, kolaps a křeče, bolesti na hrudi a bledost (u některých pacientů byl přítomno více symptomů současně). Opět relativně hodně pacientů (27%) vykazovalo různé jiné, nespecifikované potíže. K 70% kontaktů došlo do hodiny před vznikem zástavy oběhu.

K zhruba polovině (55%) pacientů vyjela záchranná služba a během této události došlo k zástavě oběhu, naopak v 17% případů bylo volání vyhodnocené jako neindikované k poskytnutí jakékoliv zdravotní služby a zbytek událostí byl řešen alternativním způsobem (doporučením ambulantní návštěvy 20%, běžnou převozovou službou 8%).

Autoři studie připomínají, že předmětem studie byly jen ty hovory, kdy nakonec došlo k zástavě oběhu řešené záchrannou službou. Ze srovnání tedy pochopitelně vypadly ty případy, kdy se včasným zásahem podařilo zástavu odvrátit, a nebo naopak pacient podlehl nespatřené zástavě oběhu, byl nalezen s již jasnými zámkami smrti a záchranná služba nebyla vůbec přivolána. Dál je potřeba připomenut, že v těchto studiích byly k dispozici jen hovory na linky záchranné služby, zatímco z jiných studií (viz výše) víme, že další desítky procent pacientů s „budoucí zástavou oběhu“ telefonicky kontaktují jiné zdravotní služby, typicky praktického lékaře, případně nikoho, protože „nechtějí obtěžovat kvůli maličkosti, která určitě do rána sama přejde“.

Publikovaná čísla je tedy nutné považovat za „prokázané minimum“, zatímco reálně je zcela jistě pacientů s prodromy zástavy mnohem víc.

Pokud bychom tedy měli definovat nějakou nejrizikovější a přitom „uchopitelnou“ skupinu pacientů s konkrétními příznaky (kromě tedy již výše zmiňovanáho „je mi tak nějak blbě“), budou to nejspíše pacienti s dechovými potížemi. Ty jsou totiž často (a mylně) přičítané respirační infekci, psychogennímu původu, vertebralgiím apod., a přitom ve skutečnosti se může jednat o plicní embolizaci, myokarditidu, různé méně obvyklé formy AIM (třeba zadní infarkty) a spoustu jiných chytáků.

Opakovaně se tedy ukazuje, že zástava oběhu není zdaleka vždy takový „blesk z čistého nebe“, jak by se mohlo zdát podle donedávna oficiálního použití slova „náhlá“ v jejím označení, a relativně krátce před zástavou oběhu kontaktují nějakým způsobem zdravotní služby desítky procent pacientů. U části z nich se zástavě podaří zcela zabránit (bohužel ale samozřejmě nevíme, u jak velké části), nicméně ve „velkých číslech“, tj. v incidenci zástav v populaci, tahle komplexní funkčnost zdravotnického systému vidět je. A jak jsem opakovaně psal, Česká republika je i v tomto parametru na evropské špičce – jenže zrovna tohle není úplně přesně ta špička, kde bychom měli být….

Podle mého skromného názoru je právě cesta efektivnějšího hledání těchto rizikových pacientů způsob, jak je možné v dohledné době a relativně levně zajistit, aby obětí zástavy oběhu nebylo v ČR tolik (nebo aby se třeba medián věku obětí posunul o pár let nahoru). Jedinou nevýhodou tohoto konceptu je, že pokud se díky funkční prevenci „nic nestane“ a k zástavě nedojde, není to vlastně nikde vidět, s takovým pacientem se těžko vyfotíme a když jo, média to fakt zajímat nebude. Na rozdíl od heroického (a šíleně drahého) výkonu při řešení zástavy oběhu.

Ano, za pár let se to projeví v oněch „velkých datech“, ale to není cesta, která by byla na první pohled akční a sexy, a tedy dobře „prodatelná“ tak, jak to dnešní svět chce. Přesto bychom tyhle rezervy neměli nechat ležet ladem.

Zdroj: Zylyfrai N et al. Contacts With the Health Care System Before Out-of-Hospital Cardiac Arrest. J Am Heart Assoc. Dec 2021 doi: 10.1161/JAHA.121.021827. Epub 2021 Dec 2. /// Zylyfrai N et al. Registered prodromal symptoms of out-of-hospital cardiac arrest among patients calling the medical helpline services. Int. J. Cardiology 374(Mar 2023):42 – 50 /// Gnesin F et al. Symptoms reported in calls to emergency medical services within 24 hours prior to out-of-hospital cardiac arrest. Resuscitation 181 (Dec 2022): 86-96