Plicní embolie (PE) patří mezi poměrně časté, život přímo či potenciálně ohrožující zdravotní příhody. Její (klinicky významná) incidence se ve vyspělých zemích pohybuje kolem 1 případu na 1.000 obyvatel a rok. Ve většině případů (odhaduje se, že cca v 95%) jde o stav sice závažný, ale ne zcela kritický, ale ve zbylých cca 5% (tj. s incidencí cca 75 pacientů na 1.000.000 obyvatel a rok) je plicní embolie masivní, s projevy akutního oběhového selhání a šoku. Mortalita je v těchto případech až 60% a v případě vzniku zástavy oběhu dokonce přes 95%.

Plicní embolie současně patří mezi „noční můry“ záchranářů, protože její projevy mohou být velmi různorodé a v přednemocniční péči často není snadné ji vůbec rozpoznat. Navíc, i když je tento původ pravděpodobný, není příliš mnoho prostředků, jak stav kauzálně ovlivnit. K dispzici jsou samozřemě trombolytika, jejich podání je ovšem spojené s řadou rizik a dalších ALE. Výsledkem je už shora uvedená velmi vysoká mortalita.

S rozvojem dostupnosti ECMO a tím i ECPR se ale možná blýská na lepší časy. Nabízí se totiž myšlenka pomocí (zpravidla) venoarteriálního ECMO „přemostit“ ucpané plicní řečiště, obnovit účinný oběh a získat tak čas na kauzální řešení. Samozřejmě ani to není tak jednoduché – hlavním nepřítelem je tady čas nutný pro to, aby se pacient dostal do ECMO centra dřív, než bude situace bezvýchodná. Hlavní cílovou skupinou pro tento postup tedy budou pacienti s projevy šoku z důvodu masivní embolie, u kterých se ale oběh podařilo aspoň relativně stabilizovat.

Tímto tématem se ve své retrospektivní studii zabýval australsko-americký tým pod vedením dr. Riverse, který v časopise Resuscitation publikoval asi vůbec první rozsáhlejší popisná data, zaměřená na použití ECMO u pacientů s masivní PE. Autoři vyhodnotili případy z celosvětové databáze ELSO (Extracorporeal Life Support Organization), kam přispívá přes 500 ECMO center z 60 zemí celého světa. Hodnocená data pocházela z let 2007 – 2017. V databázi bylo nalezeno celkem 821 záznamů o použití ECMO z důvodu masivní plicní embolie, přičemž pacienti byli téměř přesně půl na půl muži a ženy v průměrném věku necelých 50 let, zpravidla dosti obézní (průměrná tělesná hmotnost 97 kg). 54% pacientů bylo před napojením na ECMO resuscitováno.

První důležitou zprávou je, že použití ECMO, ať už jako součást ECPR, nebo k léčbě šokového stavu bez zástavy oběhu, masivně roste – zatímco v roce 2007 šlo celosvětově o necelou desítku pacientů, v roce 2017 jich bylo přes 200. K tomu je ještě potřeba dodat, že data jsou z doby „předcovidové“, a lze očekávat, že od té doby, vzhledm k velkému rozšíření dostupnosti ECMO během covidové pandemie, bude dostupnost a tím i využití ECMO dnes už zase „někde jinde“.

Druhým důležitým výsledkem je mortalita. Celková souhrnná nemocniční mortalita byla u těchto pacientů 48%, což – vzhledem k závažnosti stavu – není zase až tak špatné. Nejvyšší byla samozřejmě u pacientů, kde bylo ECMO použito v rámci ECPR – zde byla mortalita zdánlivě vysokých 68%, což ale při pohledu „z druhé strany“ znamená, že plicní embolii se zástavou oběhu, jejíž prognóza je obvykle extrémně špatná, přežila skoro třetina pacientů. A to je v této situaci hodně pěkné číslo.

A co z toho všeho vyplývá pro záchranku? Především – pokud se uvedené výsledky potvrdí, vypadá to, že by se pacienti s vysokým podezřením na plicní embolii (zejména ti bez zásadních komorbidit) mohli stát další skupinou „centrových“ pacientů, kde je plně indikované směrování do ECMO centra. To ovšem představuje ne úplně jednoduchou výzvu pro celý systém. Především je potřeba naučit se na možnost plicní embolie vůbec pomyslet a takové pacienty včas rozpoznat – záludnost této diagnózy totiž mnohdy tkví v tom, že pacienti jsou „mladí a zdraví“, kritický stav dlouho kompenzují a na PE zasahující posádky pomyslí až když už dojde k fatálnímu zhroucení oběhu (a to už je zpravidla pozdě). Dobře se to potkává s aktuální popularitou on-site sonografie, ale i bez sona může řada případů spadnout do hledáčku bědlého záchranáře, pokud jsou klinické projevy typické. Ostatně málokde také tak moc platí rčení starých kliniků „anamnéza je půl diagnózy“. Na to navazuje pečlivé monitorování a zpravidla i potřeba přesně řízené oběhové podpory. V neposlední řadě bude nutné naučit i ECMO centra rychle zareagovat na tento typ pacientů. Na druhou stranu jde v rámci ČR o stovky pacientů ročně a jejich profit z nového přístupu by mohl být zásadní. A to už za úvahu rozhodně stojí.

Zdroj: Rivers, Jon, et al. Extracorporeal membrane oxygenation for the treatment of massive pulmonary embolism. An analysis of the ELSO database. Resuscitation, 2023, 191: 109940.

(c) MUDr. Ondřej Franěk, www.zachrannasluzba.cz

PS: Vážení uživatelé, na serveru ZACHRANNASLUZBA.CZ je možné se zapojit do diskuze pod články. Diskutovat mohou pouze registrovaní čtenáři, způsob registrace a pravidla diskuze najdete ZDE.