„Odůvodnění: Z odborného hlediska je žádoucí, aby zdravotní služby byly poskytovány dostatečně kvalifikovanými pracovníky s příslušnou praxí. Proto je výkon povolání zdravotnického záchranáře podmíněn alespoň jedním rokem výkonu povolání na úseku akutní lůžkové péče intenzivní, včetně péče urgentního příjmu. Nově je navrhováno rozšíření započítávání výkonu povolání zdravotnického záchranáře ve zdravotnické záchranné službě o poskytování přednemocniční neodkladné péče pod odborným dohledem.“ Zdroj: důvodová zpráva k tisku č.j. 798/24.

Přes poněkud schizofrenní a zjevně nelogické odůvodnění přijala Vláda ČR na svém zasedání dne 20.11.2024 návrh změny kontroverzního §18 zákona 96/2024 Sb., který – pokud bude přijat – nově ruší povinnost zdravotnických záchranářů absolvovat roční praxi v nemocnici před nástupem k záchranné službě a nahrazuje ji možností vykonat tuto praxi přímo na záchrance při práci „pod odborným dohledem“.

Co je to výkon práce „pod odborným dohledem“ upravuje §4 stejného zákona: „Za výkon povolání pod odborným dohledem se považuje výkon činností, ke kterým je zdravotnický pracovník nebo jiný odborný pracovník způsobilý nebo ke kterým způsobilost získává, při dosažitelnosti rady a pomoci zdravotnického pracovníka způsobilého k výkonu těchto činností bez odborného dohledu a v rozsahu, který tento zdravotnický pracovník určí.“ Nemusí jít tedy nutně o trvalou přítomnost školitele (byť ze začátku o ni určitě půjde), ale o jeho dosažitelnost v rozsahu, který školitel (resp. spíš příslušná záchranka) uzná za vhodné. V reálu jde tedy o „zelenou“ k samostatné práci po absolvování tzv. adaptačního procesu, jehož minimální doporučený rozsah je ke stažení ZDE.

Aby bylo jasno – cílem tohohle článku (nebo spíš povzdechnutí) není hodnotit to, zda sám fakt zrušení povinné praxe v nemocnici je dobře nebo špatně, ale to, jak k němu došlo a jaké to má souvislosti.

Jde totiž o dokonalý příklad toho, jak je u nás řízeno zdravotnictví – nikoliv na základě definice problému, stanovení požadovného cíle, návrhu řešení, jeho oponování v široké odborné diskuzi, výběr nejlepší varianty, ověření toho, že vede k cíli a až poté zavedení změny do praxe, ale v podstatě ze dne na den hasíme aktuální požáry jen na základě emocí, nebo, chcete-li, metodou pokusu a omylu.

Kořeny problému s povinnou praxí záchranářů v nemocnici sahají už do roku 2017, kdy byl zákon 96/2004 Sb. v tomto bodě novelizován poprvé a povinná praxe byla zavedena. Už tehdy ale nešlo o nějaké jasně motivované strategické opatření Ministerstva zdravotnictví, ale o poslaneckou iniciativu „propašovanou“ do návrhu změny na poslední chvílí ve formě pozměňovacího návrhu, bez nějaké hlubší (nebo přinejmenším veřejně diskutované) analýzy.

Změna sama o sobě ale vůbec nebyla nelogická – byla vedená snahou zvýšit kvalitu přípravy záchranářů před zahájením samostané práce na záchrance nastavením profesní trajektorie v zásadě podobně, jak je dlouhé roky nastavená (a osvědčená) u doktorů – po škole do špitálu a až po získání dostatečné praxe na záchranku.

U doktorů je samostatná práce na záchrance v plném rozsahu možná až po 5-6 letech od ukončení studia (výjimečně už za 2,5 roku, tj. po ukončení kmene a složení příslušné zkoušky, pak ale doktor pracuje tzv. „pod odborný dohledem“), takže rozdíl byl „jen“ v tom, že v případě záchranářů šlo o praxi v délce 1 roku, a samozřejmě ve zcela odlišném legislativním ukotvení.

Odborné důvody jsou celkem jasné – žádná škola sama o sobě nemůže připravit zdravotníka na reálný život v praxi. Škola poskytne teoretické základy a ukáže typické situace, ale strom života je prostě příliš košatý na to, aby se dal v potřebné šíři zvládnout jen v rámci školy. A na záchrance už není moc čas se věci učit – je potřeba se rozhodovat „tady a teď“ a není k dispozici okamžitě dosažitelný kolega stejné odbornosti při jakékoliv nejistotě, jak je tomu v nemocnici. Jasně, během studia záchranář absolvuje řadu různých praxí, jenže… asi všichni vnímáme rozdíl mezi tím „být na praxi“ a „být v zaměstnání“ s vlastní odpovědností (byť pod dohledem či dozorem) – koneckonců praktikující záchranáře běžně potkávám při práci v nemocnici a nějakou představu o tom, jak to celé probíhá, mám z první ruky. Navíc, pokud je někdo na praxi během studia, těžko může chápat všechny souvislosti daných situací, protože se prostě část informací ještě ani nedozvěděl.

Dalším notorickým problémem torpédujícím profesní rozvoj záchranáře je absence jakékoliv systematické zpětné vazby, takže o menších (a mnohdy i větších) chybách, nepřesnostech nebo chybném úsudku při práci v terénu se záchranář vlastně většinou ani nedozví. Jenže z těch malých drobností, když se jednoho dne „správně“ sejdou, se potom skládají velké průšvihy. A ony jsou, ne že ne. I to měla pomoci omezit praxe v nemocnici, kde se budoucí záchranář dozví nejen vstupní útržkovité informace, ale i rozuzlení celého pacientova příběhu. A medicína je holt taková, že nám čas od času nějaké (ne)pěkné překvapení připravit umí.

A přesně to, kromě relativně malé zátěže ve srovnání třeba s urgentem, je i úskalí zácviku přímo na záchrance. Jasně, školitel dohlédne na správnou techniku provádění různých výkonů, upozorní, ukáže, zopakuje, naučí psát dokumentaci… to jo, ale jak to doopravdy bylo, to už se nedozví ani on. A teď samozřejmě nemyslím dotaz na osud pacienta s polytraumatem, ale spíš na paní Novákovou, které volali záchranku pro teplůtky a která tři dni poté umřela na áru na sepsi, nebo na pana Nováka, toho simulanta se zádíčkama, kterého jsme včera nechali doma a který teď bojuje o život po operaci disekce aneurysmatu. Na ty se ale nikdo aktivně ptát nebude a nic o jejich osudu se nejspíš záchranář už nikdy nedozví….

Jenže – sami záchranáři začali nad novým opatřením vyjadřovat nelibost už poměrně krátce po zavedení nového systému. Téma se dokonce – jako jeden z problémů k řešení – dostalo do projevu prezidenta Komory záchranářů již na pozdim 2019. Argumenty zazněly v zásadě tři – v rámci nelékařských profesí jde o bezprecendentí opatření, povinná praxe odrazuje studenty od studia a navíc nemocnice záchranáře během povinného roku přeplácejí a ti tak zůstávají „v teple a pohodlí“ nemocnic a na záchranky nakonec vůbec nepřijdou.

Bohužel už tehdy se z diskuze úplně vytratilo téma zamýšleného zvýšení kvality přípravy záchranářů – a už se do ní nikdy nevrátilo.

Zavedení povinné praxe se navíc časově tak nějak sešlo s ukončením možnosti studia záchranářů na středních a vyšších odborných školách, v důsledku čehož došlo v podstatě skokově ke vzniku do té doby nevídané situace – zatímco dříve záchranáři na možnost práce na „domácí“ záchrance často až několik let čekali, „najednou „ze dne na den“ se jejich nabídka na trhu práce dramaticky snížila a některé záchranky, místo aby si vybíraly, byly najednou nuceny záchranáře shánět. Navíc se roce 2021 podařilo „před-prosadit“ (a v roce 2022 i použitelně opravit) možnost dřívějšího odchodu záchranářů do důchodu (byť způsobem, vyvolávajícím poněkud smíšené pocity), čímž zase z druhé strany věkového spektra skokově ubylo záchrankám několik stovek lidí.

To samozřejmě zneklidnilo a aktivizovalo managementy záchranek a hlasy volající po zrušení povinné praxe tím ještě nabraly na intenzitě a získaly klíčovou podporu.

No a tím jsme se pozvolna dostali do roku 2024 k další novele Zákona 96/2004 Sb. Jejím primárním cílem bylo sice něco úplně jiného (ehm – zjednodušení přístupu sester z Rumunska na pracovní trh v ČR), ale do pootevřených dveří strčili nohu Krajský úřad Jihočeského kraje a Unie zaměstnavatelských svazů (jak asi tušíte, obě instituce mají těsnou vazbu na Asociaci ZZS), kteří v rámci připomínkového řízení podali návrh na změnu klíčového §18. No – a připomínku ministerstvo přijalo, byť i s poněkud schizofrenním odůvodněním (viz výše), které se sice ohání kvalitou přípravy, ale reálně míří úplně jinam – snahou je aspoň trochu sanovat počty záchranářů na trhu práce. Kvalita nekvalita.

No a co teď? Nešlo to jinak a hlavně nešlo to lépe?

Samozřejmě, že šlo.

Především – promarnili jsme zásadní příležitost nejprve jakkoliv změřit a zmapovat to, co se s absolventy záchranářství vlastně doopravdy děje. Každý si o tom něco myslíme, ale doopravdy neví nikdo nic. Jaká je vůbec kvalita absolventů a jsou ti, kteří prošli povinnou praxí, měřitelně lepší? Ale taky – kam se absolventi ztrácejí – kolik jich třeba nakonec odchází úplně mimo zdravotnictví? A proč? A pokud opravdu hromadně zůstávají v nemocnicích (a opravdu tam hromadně zůstávají?), ptal se jich někdo, proč tak vysoce motivovaní lidé najednou hodí svoje sny za hlavu a věnují se „usedlé“ práci ve špitále? Co je špatně? Je to fakt jen nečistá hra nemocnic s penězi? A pokud ano – opravdu si myslíme, že když záchranáře do těch nemocnic nepošleme, že se nedozví, jaké tam jsou pracovní podmínky a neutečou nám tak jako tak? Nemůže být nakonec nějaký problém spíš na záchrankách? Sorry jako, nic osobního, jen se tak ptám…

A nebo z jiné strany: Opravdu tolik potřebujeme ty vysoce vycvičené záchranáře s praxí v nemocnici? Nebyli by náhodou záchranáři po škole ideálním personálem pro BLS sanitky, které v systému tak zoufale chybí, ačkoliv ve většině zemí (nejen) západního světa tvoří naopak základní kámen přednemocniční péče? A ti, kteří by na sobě chtěli dál pracovat, tak by si tu praxi – ideálně na urgentu – doplnili, získali by vyšší kompetence a mohli by obsazovat dnešní „erzety“ – ale de facto ALS posádky, kterých by v takovém systému bylo potřeba míň a jejich práce by naopak mohla být daleko zajímavější – místo projektu „superzáchranářů“, které sice tak nějak máme, ale systém si s nimi v podstatě neví rady? Fakt by to nešlo vymyslet líp?

Takže co na závěr – vládou schválený návrh zákona možná pomůže dočasně řešit problém s nedostatkem záchranářů (minimálně v prvním roce platnosti, kdy do praxe přijdou de-facto dva ročníky současně).

Je ale otázka, jestli kvantita je to, co náš systém aktuálně trápí. Jestli by nebylo účelnější zamyslet se po symbolických 33 letech od vzniku legendární vyhlášky 434/1992 Sb. nad tím, zda by tam ukotvené principy fungování záchranky v Česku (které zákon o záchranné službě z roku 2011 trochu poladil, ale nijak zásadně nezměnil) nezasloužily přece jen trochu radikálnější a systémovější změnu. Klidně včetně změny systému kvalifikací a odborného vzdělávání – ale s rozmyslem, po poctivé ODBORNÉ diskuzi a s měřitelným cílem, kterým nebude zalapení akutních personálních děr, ale vize nového systému, který dokáže čelit novým výzvám.

Ve všech zemích okolo nás se takové změny, které reagují na zásadně se měnící spektrum požadavků kladených na záchranky, dějí nebo chystají. Tak ať se nám v tom našem malém záchrankovém rybníčku nepokazí voda, malinko už totiž začíná být cítit. Byla by to škoda.

(c) MUDr. Ondřej Franěk, www.zachrannasluzba.cz

PS: Vážení uživatelé, na serveru ZACHRANNASLUZBA.CZ je možné se zapojit do diskuze pod články. Diskutovat mohou pouze registrovaní čtenáři, způsob registrace a pravidla diskuze najdete ZDE.