Self-reporting chyb – když důvěra přináší kvalitu

Článek na téma management kvality v prostředí záchranných služeb vyšel v posledním čísle časopisu Prehospital Emergency Care. Autoři Vilke a spol. ze San Diega se v něm zabývají funkčností systému „self-reportingu“ chyb a omylů, kdy by všechny zjištěné chyby měly být hlášeny manažerovi pro řízení kvality. Většina hlášených omylů má spojitost s chybným výběrem nebo dávkováním léku, dále jde o použití chybného protokolu nebo jeho nedodržení, či o potíže s navigací během cesty k místu události. Téměř 80% chyb bylo ohlášeno samotnými paramediky, cca 10% kontaktním místem nemocnice a 10% bylo nalezeno při revizi dokumentace. Při anonymním průzkumu mezi 352 paramediky přiznalo nejméně jednu chybu v dávkování léku v posledním roce 9% z nich. Ve 4% případů, kdy došlo k chybě a paramedik o ní věděl, tuto chyb nikomu neohlásil. Cílem celého systému self-reportingu není samozřejmě to, aby se „viník“ sám přihlásil o exemplární trest. Účelem je provedení rozboru okolností, které k chybě vedly, poučení ostatních a samozřejmě vytváření takových podmínek, aby se chyba pokud možno neopakovala. To, že takový systém vyžaduje velmi vyspělou pracovní kulturu a důvěru mezi zaměstnanci a managementem není pochyby, stejně jako to, že je daleko efektivnější, než „zákopová válka“ mezi oběma stranami. Mimochodem, zajímavé jsou i některé další, nyní pro nás zvlášť aktuální „pracovněprávní“ údaje: paramedici zapojení do průzkumu odsloužili za měsíc v průměru 11 směn v průměrné délce 25,4 hodiny a s průměrným počtem 6,7 výjezdů za směnu.

Zdroj: Vilke et al. Paramedic Self-Reported Medication Errors. Prehosp. Em.Care, Vol 10 (4), Oct-Dec 2006;457-462(6).